Диссертация (1140170), страница 3
Текст из файла (страница 3)
По клиническим проявлениям:1.Бессинкопальный:а)изолированноеудлинение интервалаQT (феноменудлиненногоинтервала QT);б) скрытая форма (синкопе и удлинение интервала QT не регистрируются).2.Синкопальный (собственно СУИ QT):а) синкопе на фоне удлинения интервала QT;б) синкопе в отсутствие удлинения интервала QT. [5]1.1.5. Диагностические критерииДля диагностики СУИ QT предложена шкала Шварца (таблица 2), согласнокоторой при наличии 1 балла вероятность СУИ QT низкая, 2–3 баллов –умеренная, ≥4 баллов – высокая [173, 176, 178]. Критерии Keating включают QTс>470 мсек у асимптомных пациентов и >450 мсек при наличии симптомов [127].Несмотря на высокую специфичность, чувствительность данных критериевявляется низкой при сопоставлении с генетическими тестами [108].Таблица 2Критерии синдрома удлиненного интервала QT (шкала Шварца)ПоказателиБаллыQTc ≥480 мсек3QTc ≥460–470 мсек2QTc 450 мсек у мужчин1Torsade de pointes117Зазубрина на зубце «Т» в 3 отведениях1Альтернация зубца «Т»1Брадикардия0,5Синкопе, связанное со стрессом2Синкопе, не связанное со стрессом1Врожденная глухота0,5Члены семьи с врожденным СУИ QT1Необъяснимая внезапная смерть у членов семьи первой линии до 30 лет0,5Летальность при врожденном синдроме удлиненного интервала QTсоставляет 50–70%.
К факторам риска ВС относят врожденную глухоту,рецидивирующие синкопальные состояния вследствие желудочковой тахикардии(ЖТ), семейный анамнез ВС, длительность интервала QTc >500 мсек., АВ блокада2:1, альтернация зубца «T», LQTS3 генотип [29].Если отсутствует ЖТ, фибрилляция желудочков (ФЖ) или синкопе, торекомендуется использовать термин «феномен удлиненного интервала QT» [41].1.1.6. Клинические проявленияВ зависимости от клинических проявлений СУИ QT выделяют 2 основныхклинических варианта течения синдрома: [35]1.
Бессинкопальный:а) изолированное удлинение интервала QT (без синкопе в анамнезе) диагностируется случайно при обследовании или в связи с наличием в семьебольного СУИ QT;б) скрытая форма – латентное течение синдрома (синкопе и удлинениеинтервала QT не регистрируется). Диагноз может быть установлен толькоретроспективно после ВС неясной этиологии «здорового» родственника больногоСУИ QT;182. Синкопальный:а) синкопе на фоне удлинение интервала QTб) синкопе в отсутствие удлинения интервала QT.Основное клиническое проявление СУИ QT - синкопальные состояния.Состоят из трех последовательно сменяющихся стадий: предсинкопальной,синкопальной и восстановительного периода [6].Предсинкопальноесостояниепроявляетсяголовокружением,общейвнезапной слабостью, потемнением в глазах, сердцебиением, ощущением тяжестиза грудиной, "звоном в ушах".
Перед повторным синкопе, пациенты нередкоиспытывают чувство тревоги, страха смерти [8].Впериодсобственносинкопеотмечаетсяпотерясознанияпродолжительностью от нескольких секунд до 3-5 минут (в среднем 1-2 минуты).Глубокая утрата сознания с арефлексией, судорогами тонико-клоническогохарактера, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией отмечается примерноу половины пациентов. Наличие судорог является критерием тяжести синкопе бессознательное состояние сопровождается судорогами только при достаточнопродолжительной и глубокой ишемии мозга [6].В постсинкопальном периоде, продолжающемся в среднем 0,5-3 часа,больные испытывают чувство слабости, разбитости, сонливости, головную боль.Возраст, в котором в большинстве случаев впервые возникают синкопальныесостояния при врожденном СУИ QT, колеблется от первых месяцев жизни до 16лет. Синкопальные приступы возникают с различной частотой: от нескольких разв день до одного раза в год или несколько лет.
Клиническая картинасинкопального состояния с судорогами напоминает большой эпилептическийприпадок. Отличиями синкопе при СУИ QT являются [35]:1. Возникновение на высоте психоэмоциональной или физической нагрузки.2. Предсинкопальное состояние отличается от эпилептической ауры(ощущение различных запахов и вкусов, двигательные и речевые автоматизмы,парестезии различных участков тела).193. Быстрое восстановление сознания и отсутствие анамнестическихнарушений в послеприступный период.4. Отсутствие у пациентов изменений личности, типичных для больныхэпилепсией.Синкопе связаны с развитием приступов политопной пароксизмальной ЖТтипа «torsade de pointes» [158, 177].
Они бывают короткими, спонтаннопрекращающимися, но могут трансформироваться в ФЖ или асистолию иприводить к ВС. Провоцирующими факторами для развития синкопальногосостояния могут быть физическая нагрузка, эмоциональное перенапряжение и др.[6]. Для каждого больного провоцирующие факторы настолько однотипны, что вдальнейшем он сознательно старается избегать ситуаций, способствующихразвитию синкопальных состояний [174, 177]. При синдроме Джервелла - ЛангеНильсена приступы потери сознания сочетаются с врожденной нейросенсорнойглухотой [120].1.2.
Лекарственные средства, оказывающие влияние на длительностьинтервала QTНаиболее распространенной причиной СУИ QT является назначение ЛС,оказывающих влияние на длительность интервала QT [126, 116, 136]. Списоктаких ЛС постоянно обновляется на интернет - ресурсе (http://crediblemeds.org).Организация CredibleMeds® основанаУниверситетскогофедеральногов 1999 году году на базегосударственногоцентраобразованияиисследования лекарственных средств (Center for Education and Research onTherapeutics (CERT)), с целью решения вопросов по безопасному применениюЛС. В 2012 году CERT был переименован в AZCERT, располагается в штатеАризонаивнастоящиймоментпредставляетсобойнекоммерческуюорганизацию, подчиняющуюся федеральным законам США. AZCERT формирует20и актуализирует списки ЛС на веб-сайтах CredibleMeds® и QTdrugs, которыемогут приводить к риску удлинения интервала QT и сердечным аритмиям (всоответствии с договором программы FDA’s Safe Use Initiative в поддержкубезопасного применения ЛС).Выделяют 4 категории ЛС с риском развития СУИ QT [77]:1.ЛС с доказанным риском развития пируэтной тахикардииЭтот перечень включает список ЛС, который принят комиссией экспертовАризонского центра образования и исследования терапевтических средств.
В этотсписок входят ЛС, которые пациент не должен принимать без согласования слечащим врачом. Эта категория ЛС может привести к жизнеугрожающимаритмиям, в том числе, к пируэтной тахикардии.2.ЛС с вероятным риском развития пируэтной тахикардии.Этот список включается ЛС, которые удлиняют интервал QT на ЭКГ,однако, на настоящий момент нет четких данных о том, что данный список ЛСможет вызывать пируэтную тахикардию. Многие эксперты не рекомендуютиспользовать два или более ЛС, которые удлиняют интервал QT одновременно,т.к.
в комбинации они могут привести к пируэтной тахикардии.3.ЛС с условным риском развития пируэтной тахикардии.Сюда относятся ЛС, прием которых сопряжен с риском развития пируэтнойтахикардии или значительным удлинением интервала QT в определенныхслучаях, например, при врожденном синдроме удлинённого интервала QT,передозировке или при применении одновременно потенциально опасныхлекарственных взаимодействий.4.ЛС, которых следует избегать при врожденном СУИ QT.В этот список включены ЛС, приема которых следует избегать пациентам, укоторых диагностирован врождённый СУИ QT. На всякий случай, в этот списоквключены все ЛС из всех категорий, а также те ЛС, которые оказываютстимулирующее воздействие на сердце, поскольку адреналиноподобные свойствамогут быть опасны для пациентов с данным синдромом [77]. При назначении21таких ЛС необходимо соотносить ожидаемую пользу и возможный риск [22, 23,47,].Обзор литературы и база неблагоприятных событий FDA показали, что угораздо более высокого процента женщин, чем мужчин, развиваются TdP послеприема различных ЛС, таких как антигистаминные препараты (терфенадин),антибиотики (эритромицин) [89], противомалярийные препараты (галофантрин),антиаритмические ЛС (хинидин, D-соталол) [181], нейролептики и другие ЛС [19,20].
Механизмы, ответственные за предрасположенность женщин к ЛС,удлиняющих интервал QT и провоцирующих TdP, неизвестны [20].Показано, что удлинение интервала QT и связанные с ним сердечныеаритмии/ВС могут быть вызваны ЛС и из других фармакологических групп. Вконце 1980 – начале 1990 гг. начали поступать сообщения о torsades de pointes иВС при применении антигистаминных ЛС 2 поколения – терфенадина иастемизола [183, 203, 110]. Эти тяжелейшие нежелательные лекарственныереакции развивались преимущественно при передозировке ЛС у больных сврожденным удлинением интервала QTс, нарушениями функции печени или приодновременном применении ингибиторов фермента CYP 3A4 системы цитохромаР450, который играет ведущую роль в метаболизме указанных ЛС [94, 111, 133,203].
Летальные исходы наблюдались при сочетании терфенадина и астемизола сантибиотикамиизгруппымакролидов(эритромицин,кларитромицин,тролеандомицин) [139, 164], противогрибковыми средствами (кетоконазол,итраконазол) и хинидином. По данным FDA, в США зарегистрировано 396смертей, 39 случаев torsades de pointes, 145 случаев удлинения интервала QTc и207 остановок сердца, связанных с приемом терфенадина [58].Исследования показали, что терфенадин и астемизол ингибируют калиевыеканалы в миокарде, что приводит к задержке реполяризации желудочков ипролонгированию QTс. Подобные эффекты были обнаружены и у других ЛС, приприменении которых наблюдались torsades de pointes и ВС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
