Диссертация (1140170), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Этиизменения могут свидетельствовать о наличии признаков электрическойнестабильности миокарда и способствовать развитию желудочковых нарушенийсердечного ритма.90ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВПроблема взаимодействия ЛС является серьезной проблемой клиническоймедицины. Знания об основных механизмах лекарственных взаимодействийпозволяют практическому врачу повысить безопасность проводимой терапии. Всвязи с этим, с целью снижения взаимного влияния ЛС на безопасность, приприменениикомбинированнойфармакотерапиинеобходимоучитыватьвозможность взаимодействия ЛС.В последнее время пристальное внимание в клинической кардиологииотводится проблеме удлинения интервала QT как фактору риска появленияугрожающих жизни полиморфных желудочковых тахикардий (Ольбинская Л.И.,2000; Hofman N.,2007; Бокерия О.Л.,2015).Одной из причин удлинения интервала QT является влияние ЛС (Isbister G.K., Page C.
B., 2013).В современной клинической практике часто применяются комбинации ЛС,что связано с наличием у больных нескольких заболеваний или недостаточнойэффективностью монотерапии. Результаты исследований свидетельствуют, чтоболее одного ЛС принимает примерно 56% пациентов в возрасте до 65 лет и 73 %пациентов старше 65 лет. Показано, что среднее количество ЛС, принимаемыхпациентами при курсовом лечении (назначенных как врачом, так и принимаемыхсамостоятельно),составляет10,5(Остроумова О.Д.идр.,2003).Прикомбинированной фармакотерапии возможно взаимодействие ЛС. Имеютсяданные, что от 17 до 23 % назначаемых врачами комбинаций ЛС являютсяпотенциально опасными, в том числе и при взаимодействии ЛС с участиемизоферментов цитохрома Р450 на уровне метаболизма (Сычев Д.А.
и др.2016).В связи с этим, актуальной задачей является выявление наиболее частоиспользуемых в амбулаторно-поликлинической практике ЛС, оказывающихвлияние на интервал QT: не только с доказанным и вероятным, но и с условным91риском влияния на интервал QT. Клинический интерес вызывают комбинации ЛСс доказанным, вероятным и условным рисками удлинения интервала QT междусобой, а также комбинации с ЛС, которые могут оказывать влияние на активностьметаболизирующихихизоферментовцитохромаР450.Возможностьпрогнозирования удлинения интервала QT в результате взаимодействия ЛС,замена в таких комбинациях ЛС на другие ЛС, имеющие аналогичныйфармакодинамический эффект, но иной путь метаболизма, позволит повыситьбезопасность комбинированной фармакотерапии у данной категории больных.В связи с этим, целью настоящего исследования явилось изучение клиникофармакологическихаспектовповышениябезопасностикомбинированнойфармакотерапии у больных ИБС с нарушениями сердечного ритма прииспользовании ЛС, оказывающих влияние на длительность интервала QT.С целью выявления в амбулаторно-поликлинической практике врачатерапевта случаев удлиненного интервала QT, обусловленного приемом ЛС, былипроанализированы935амбулаторныхмедицинскихкартбольныхИБС,наблюдавшихся в поликлинических учреждениях Департамента здравоохраненияг.
Москвы.Результаты анализа записей амбулаторных медицинских карт и данныхинструментальных методов исследования (ЭКГ, ХМ ЭКГ) показали, что из 935больных ИБС удлиненный интервал QT наблюдался у 86 (9,2%) пациентов. Изэтой группы пациентов впоследствии была отобрана группа из 34 (3,6%) больныхИБС с подозрением на удлинение интервала QT вследствие проводимойфармакотерапии.Анализпроводимойвамбулаторно-поликлиническойпрактикефармакотерапии больных ИБС показал, что 588 (62,9%) больным одновременноназначали 5 и более ЛС (до 12).
При этом 235 больных (25,1%) принимали 5 ЛС;159 (17%) – 6 ЛС; 91 (9,7%) – 7 ЛС; 34 (3,6%) – 8 ЛС; 18 (1,9%) – 9 ЛС; 21 (2,24%)– 10 ЛС и 15 (1,6%) – 11 ЛС и 12 ЛС соответственно. Среднее количество единицназначений ЛС в изучаемой группе пациентов составило 6,6 ЛС±2,8.92Полученные нами данные по количеству назначений ЛС в амбулаторнополиклинической практике согласуются с данными отечественных авторов,исследование которых продемонстрироваловысокую распространенностьполипрагмазии у пациентов амбулаторного звена. Согласно результатамисследований отечественных и зарубежных авторов, увеличение количестваодновременно назначаемых лекарственных препаратов приводит к повышениюриска развития межлекарственных взаимодействий: назначение 2-х ЛС приводитк межлекарственным взаимодействиям у 6% больных; прием 5 ЛС увеличиваетчастотумежлекарственноговзаимодействиядо50%.Приназначенииодномоментно больному 10 ЛС риск лекарственных взаимодействий достигает(Остроумова О.Д.100%.идр.,2003,DrugInteractionsChecker.(http://www.drug.com)).Анализ записей амбулаторных медицинских карт также показал, что ни водном случае не были проведены консультации врачом – клиническимфармакологом, что является нарушением Приказа Минздравсоцразвития Россииот 22 ноября 2010 г.
N 1022н.Согласно п.6 Порядка оказания медицинской помощи населению попрофилю«Клиническаяфармакология»данногоприказа,решениеонаправлении пациента на консультацию к врачу - клиническому фармакологупринимаетсялечащимврачом(врачом-специалистом,врачом-терапевтомучастковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейнымврачом)), в том числе при назначении больному комбинаций ЛС, усиливающихчастоту НЛР, и одномоментном назначении больному пяти и более наименованийЛС (полипрагмазия).В группе больных ИБС с удлиненным интервалом QT (n=86) менее 5 ЛСпринимали 42 пациента (48,8%); 5 ЛС - 16 (18,5%) пациентов; 6 ЛС - 8 (9,3%)пациентов; 7 ЛС - 10 (11,6%) пациентов; 8 ЛС - 4 (4,6%) пациента; 9, 10 и 12 ЛС по 2 (2,3%) пациента соответственно (рис. 10). У больных ИБС с удлиненныминтервалом QT полипрагмазия была выявлена у каждого второго пациента (около9351,2%случаев).Посреднемуколичествулекарственныхназначенийодновременно группы больных с нормальным интервалом QT и удлиненныминтервалом QT статистически не различались (6,6±2,8 и 6,4±2,4 лекарственныхсредств соответственно, р>0,05).2,243,61,62,31,61,94,69,737,12,30 2,311,648,89,31718,525,1МЕНЕЕ 5 ЛС5 ЛС6 ЛС7 ЛС8 ЛС9 ЛС10 ЛС11 ЛС12 ЛСРисунок 10.
Количество одновременно назначаемых ЛС больным ИБС вамбулаторно-поликлинической практикеАнализ лекарственной терапии амбулаторных больных стабильной ИБСпозволил выявить 188 лекарственных комбинаций, в которых использовались 38ЛС, удлиняющих интервал QT.
Наиболее часто применялись диуретики 154комбинации (81,9%); антиаритмические ЛС III класса – 43 комбинации (22,8%); βиα-адреноблокаторы–35комбинаций(18,6%);ингибиторыАПФиантиагреганты –по 24 комбинации (12,7%).Среди пациентов ИБС доля пациентов, имеющих удлиненный интервал QTсоставляла 9% (86 пациентов), из которых около 40% (34 пациента) принималоЛС и их комбинации, способные удлинять интервал QT.94Среди препаратов с доказанным риском развития пируэтной тахикардиинаиболее часто применялись амиодарон (20,6%) и соталол (14,7%), а наиболеечастыми комбинациями были амиодарон с торасемидом (8,13%) и соталол сгидрохлоротиазидом (5,81%).Назначения ЛС, относящихся к категории препаратов с вероятным рискомразвитияпируэтнойтахикардии,уобследованныхнамипациентовзафиксированы не были.ЛС, применение может приводить к удлинению интервала QT, былиназначены всем 34 больным ИБС с исходно увеличенным интервалом QT.Наиболее часто применялись гидрохлоротиазид (35,2%), торасемид (26,4%);индапамид – (26,4%) (рис.
11).40,00%35,20%35,00%30,00%25,00%20,00%15,00%26,40% 26,40%20,60%14,70%8,30%10,00%2,30%5,00%5,81%0,00%Рисунок 11. ЛС удлиняющие интервал QT и их комбинации, наиболее частоприменяемые в амбулаторно-поликлинической практике у больных ИБС.По результатам анализа лекарственной терапии у пациентов с удлиненныминтервалом QT, назначение нескольких ЛС, удлиняющих интервал QT, вамбулаторно-поликлинической практике достаточно распространено. Из 34пациентов с удлиненным интервалом QT, принимавших лекарственные средства,95которые могут вызвать это удлинение, 29 больных (85,3) получали комбинацииЛС, которые категоризированы на сайте Drugs.com Medication Guide.Квзаимодействиямкатегории«MINOR»(малозначимые,характеризующиеся минимальным риском развития НЛР или неэффективностьюлечения) относится комбинация торасемид + клопидогрел, которая быланазначена пациентам в нашей выборке в 4 случаях, что составило 11,8% отобщего количества назначений комбинаций ЛС, удлиняющих интервал QT.К категории «MODERATE» (значимые- потенциальные межлекарственныевзаимодействиялабораторногокоторыеитребуютболееинструментальноготщательногоконтролянадклинического,эффективностьюибезопасностью лечения) относятся комбинации индапамид + бисопролол;амиодарон + бисопролол; амиодарон + аторвастатин; амиодарон + розувастатин;торасемид + омепразол; ивабрадин + бисопролол, которые были назначеныпациентам в нашей выборке в 16 случаях, что в сумме составило около 47% отобщего количества назначений комбинаций ЛС, удлиняющих интервал QT.Ккатегориимежлекарственные«MAJOR»взаимодействия,(потенциальноприкоторыхопасные)рискототносятсясовместногоприменения ЛС превышает пользу для пациента.
К таким потенциально опаснымотносятся комбинации амиодарон + торасемид; амиодарон + варфарин, которыебыли назначены 9 раз, что в сумме составило 26,5% от общего количестваназначений комбинаций ЛС, удлиняющих интервал QT.Несмотрянато,чтотакиелекарственныекомбинации,согласноутвержденным действующим инструкциям по применению ЛС на территории РФ,не относятся к противопоказанным, ограничения по их применению с цельюбезопасности формулируются как «не рекомендованные» и/или «требующиеприменения с осторожностью» – под контролем параметров безопасности.9611,80%14,70%minore26,50%moderate47%mayorмонотерапия и\илинекатегоризированныекомбинацииРисунок 12. Частота использования комбинаций препаратов, удлиняющихинтервал QT в амбулаторно-поликлинической практике у пациентов с ИБСИзвестно, что амиодарон является препаратом выбора для леченияжелудочковых нарушений сердечного ритма и пароксизмальной формы ФП.Контролируемыми параметрами безопасности для амиодарона являютсяЭКГ 1 раз в 3 мес; контроль функции щитовидной железы 1 раз в 6 мес.;биохимия крови – уровень печеночных трансаминаз; рентгенологическоеисследование легких; консультация окулиста; для соталола – ЧСС, АД, ЭКГ,функция почек, электролиты.В последние годы на аптечном рынке появился новый петлевой диуретикторасемид, имеющий преимущества в виде повышения биодоступности ивозможности ежедневного применения у больных ИБС и ХСН.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
