Диссертация (1140170), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Со слов больного и по данным записей вамбулаторной медицинской карте, пациент консультирован невропатологом.Амбулаторно проведено обследование: дуплексное сканирование сонных артерий,гемодинамически значимого стеноза не выявлено, рекомендована сосудистаятерапия, ЭКГ во время приступа не регистрировалась. Данные ЭКГ вне приступа:синусовый ритм, ЧСС 64 уд/мин, PQ - 180 мс, QRS – 80 мс, – 468 мс (норма приЧСС 61-65 составляет 387 ± 15 мс, Baranowski et al. и соавторы). Показатели83электролитов плазмы крови в пределах нормы (К+ 4,8 ± 0,4 мэкв/л, Са++ 2.23ммоль/л, Na+ 144 мэкв/л), гормоны щитовидной железы также в пределахнормальных значений.Таким образом, сравнительный анализ параметров интервала QT по даннымЭКГ и ХМ ЭКГ – исследований у больных ИБС показал, что комбинация ЛС,оказывающих влияние на продолжительность интервала QT (ингибитор CYP 2C9+ субстрат CYP 2C9) – амиодарон + торасемид статистически значимоувеличивают длительность интервала QT и QTc по сравнению с монотерапией какамиодарона, так и торасемида.3.1.5.
Замена лекарственных средств, влияющих на длительностьинтервала QT (торасемид) на ЛС с аналогичным механизмом действия,но не влияющих на длительность интервала QT и имеющих другойпуть метаболизма (фуросемид)С целью повышения безопасности комбинированной фармакотерапии сточки зрения снижения электрической нестабильности миокарда, нами былопроведено сравнительное изучение влияния на клинико-гемодинамическиепараметры больных ИБС и переносимость 2-х комбинаций ЛС: амиодарон +торасемид и амиодарон + фуросемид.Данные анализа влияния комбинации ЛС амиодарон + торасемид надлительность интервала QT по данным ЭКГ и ХМ ЭКГ, эктопическую активностьмиокарда по данным ХМ ЭКГ у 18 больных ИБС (9 (50%) мужчин и 9 (50%)женщин, средний возраст – 56,8 ± 8,7 лет) представлены в главе 3.1.4.
(таблица 14,таблица 15, таблица 16).В дальнейшем у 16 из 18 больных ИБС (9 (56,2%) мужчин и 7 (43,8%)женщин, средний возраст – 57,0±6,9лет) в комбинации амиодарон + торасемидбыла произведена замена ЛС, влияющего на длительность интервала QT84(торасемид), на ЛС с аналогичным механизмом действия, но не оказывающеговлияния на длительность интервала QT и имеющего другой путь метаболизма(фуросемид). Длительность наблюдения составила 3 мес. Средняя суточная дозаторасемида составила 5 мг/сут., средняя суточная доза фуросемида – 20,4±6,8 мг.Других ЛС, оказывающих влияние на продолжительность интервала QT иметаболизирующихся через систему цитохрома Р450, пациенты не принимали.Проводился контроль уровня электролитов в плазме крови и тиреоидныхгормонов исходно и через 3 месяца терапии.Сравнительная динамика длительности интервала QT больных ИБС,получавших различные комбинации ЛС по данным ЭКГ представлена в таблице17.Результаты анализа ЭКГ в динамике показали, что у больных ИБС на фонеприема комбинации амиодарон + торасемид отмечалось статистически значимоеувеличение продолжительности интервалов QT – 478+31,9мс (p<0,05), QTc,482,0+36,7 мс (p<0,05), DQT – 68,1+16,9 мс (p<0,01), однако эти показатели невыходят за рамки рекомендованных критериев лекарственно-индуцированногоудлинения интервала QT (глава 3.1.4., таблица 14, таблица 15).Результаты влияния комбинации амиодарон + торасемид на параметрыинтервала QT у больных ИБС представлены в глава 3.1.4 (таблица 14, таблица 15,таблица 16).После замены торасемида на фуросемид, у больных ИБС через 3 месяцатерапии комбинацией ЛС амиодарон + фуросемид отмечалось достоверноеуменьшение параметров интервала QT: QT снизился до 398,1+33,2 мс (% -16,7,p<0,05), QTc – до 413,1+35,5 мс (% -14,2, p<0,05), DQT – до 58,7+15,7 мс (% 13,8, p<0,01).85Таблица 17Динамика длительности интервала QT больных ИБС, получавшихразличные комбинации ЛС (по данным ЭКГ)%ПараметрыАмиодарон + торасемидАмиодарон + фуросемидинтервала QT(n= 18)(n= 16)M±SDM±SDQT, мс478,0+31,9398,1+33,2*-16,7QTc, мс482,0+36,7413,1+35,5 *-14,2DQT, мс68,1+16,958,7+15,7 *-13,8*- в сравнении с исходом при p<0,05.Таким образом, сравнительный анализ показателей ЭКГ больных ИБС нафоне приема 2-х лекарственных комбинаций, имеющих в составе ЛС саналогичным механизмом действия (торасемид и фуросемид), но оказывающихразличное влияние на длительность интервала QT и имеющих различные путиметаболизма, показал преимущества комбинации ЛС амиодарон + фуросемид вплане безопасности в связи с отсутствием влияния на продолжительностьинтервала QT.Результаты анализа показателей ХМ ЭКГ у больных ИБС, получавшихлечение потенциально опасной комбинацией ЛС амиодарон + торасемид,показали, что в среднем отмечалось статистически значимое увеличениедлительности интервалов QT, QTc, однако показатели не выходят за рамкинормальных значений.
Индивидуальный анализ параметров ХМ ЭКГ больныхИБС свидетельствует о повышении частоты сверхнормативных значенийинтервала QT и QTc (таблица 18).86Таблица 18Динамика длительности интервала QT больных ИБС, получавшихразличные комбинации ЛС (по данным ХМ ЭКГ)%ПараметрыАмиодарон + торасемидАмиодарон + фуросемидинтервала QT(n= 18)(n= 16)M±SDM±SDQT, мс456+37,1407,1+32,6*- 10,7QTc, мс461,2+31,6424,5+33,1 *- 7,9DQT, мс67,3+18,952,9+19,1 **- 21,4*- в сравнении с исходом при p<0,05; **-в сравнении с исходом при p<0,01Результаты влияния комбинации амиодарон + торасемид на параметрыинтервала QT у больных ИБС представлены в глава 3.1.4.
(таблица 14, таблица 15,таблица 16).Исходно показатели ХМ ЭКГ были в пределах нормальных значений: QT –379,8±28,6 мс, QTc – 384,0+33,5 мс, DQT – 41,9 +8,2 мс; через 3 месяца терапиикомбинацией ЛС амиодарон + торасемид отмечено статистически значимоеудлинение интервалов: QT – до 456+37,1 мс (p<0,05), QTc – до 461,2+31,6 мс(p<0,05), DQT – до 67,3+18,9 мс (p<0,01).После замены торасемида на фуросемид, у больных ИБС через 3 месяцатерапии комбинацией ЛС амиодарон + фуросемид отмечалось достоверноеуменьшение параметров интервала QT: QT снизился до 407,1+32,6 мс (%- 10,7,p<0,05), QTc – до 424,5+33,1 мс (% - 7,9, p<0,05), DQT – до 52,9+19,1 мс (% 21,4, p<0,001).Динамика среднесуточной ЧСС и эктопической активности миокарда убольных ИБС до начала приема и на фоне приема различных комбинаций ЛС поданным ХМ ЭКГ представлена в таблице 19.87Таблица 19Эктопическая активность миокарда больных ИБС, получавшихразличные комбинации ЛС (по данным ХМ ЭКГ)%ПоказателиАмиодарон+ торасемидАмиодарон+ фуросемидэктопической(n=18)(n=16)активности миокардаM±SDM±SDСр.
ЧСС/ сут.,67,4±5,970,1±7,7- 4,01,006±0,51,014±0,3- 0,8ИЖЭС - Lg1,096±0,91,107±0,6- 6,7ПЖЭС - Lg0,699±0,20,575±0,3- 17,7Эпизоды ЖТ - Lg0,330±0,60,284±0,5- 13,9Эпизоды ФП - Lg0,441±0,40,395±0,3- 10,4уд. в мин.ЖЭС (общееколичество) - LgАнализ динамики ср. ЧСС/ сут. по данным ХМ ЭКГ показал, что на фонеприема комбинации ЛС амиодарон + торасемид и комбинации ЛС амиодарон +фуросемид достоверных различий в среднесуточной ЧСС не выявлено (67,4±5,9уд. в мин.
и 70,1±7,7 уд. в мин. соответственно, % - 4,0, p>0,05).Сравнительный анализ эктопической активности миокарда не выявилдостоверных различий по влиянию различных комбинаций ЛС (амиодарон +торасемид и амиодарон + фуросемид) на общее количество ЖЭС (Lg ЖЭС –1,006±0,5 и 1,014±0,3 соответственно, % - 0,8, p>0,05); ИЖЭС (Lg ИЖЭС –1,096±0,9 и 1,107±0,6 соответственно, % - 6,7, p>0,05); ПЖЭС (Lg ПЖЭС –0,699±0,2 и 0,575±0,3 соответственно, % - 17,7, p>0,05); ЖТ (Lg ЖТ - 0,330±0,6 и0,284±0,5 соответственно, % - 13,9, p>0,05); ФП 13,9 (Lg ФП - 0,441±0,4 и0,395±0,3 соответственно, % - 10,4, p>0,05) (таблица 19).88Комбинация амиодарон + торасемид статистически значимо увеличиваламикроальтернацию зубца Т до 63,2±10,9μV (p<0,05) по сравнению с исходнымипоказателями, что может свидетельствовать о наличии признаков электрическойнестабильности миокарда.Таблица 20Динамика показателей биохимического анализа крови больных ИБС,получавших различные комбинации ЛСПоказатели%ИсходАмиодарон +Амиодарон +(n=18)торасемид,фуросемид,(n=18)(n=16)M±SDM±SDM±SDКреатинин, мг/дл0,9 ± 0,31,1 ± 0,20,99 ± 0,3-10,0Азот мочевины,5,9 ± 1,16,0 ± 0,85,8 ± 1,0-3,3Na+, мэкв/л142±4,9140 ± 3,7141 ± 5,1+0,7К+, мэкв/л5,3±0,64,9 ± 0,45,0 ± 0,7+2,04Са++, ммоль/л2,19±0,32,23±0,42,21±0,6-0,87Mg++, моль/л2,10±0,272,14±0,212,08±0,27-2,8мг/длПри анализе основных показателей биохимического анализа крови с особымакцентом на электролиты плазмы крови исходно (до назначения комбинации ЛСамиодарон +торасемид) (Na+142±4,9мэкв/л,К+ 5,3±0,6 мэкв/л, Са++2,19±0,3ммоль/л, Mg++2,10±0,27 ммоль/л) и на фоне терапии различными комбинациямиЛС(амиодарон+торасемидиамиодарон+фуросемид)небыловыявленостатистически значимой динамики: Na+ (140±3,7 мэкв/л и 141±5,1 мэкв/лсоответственно, % +0,7, p>0,05); К+ (4,9±0,4 мэкв/л и 5,0±0,7 мэкв/лсоответственно, % +2,04, p>0,05); Са++ (2,23±0,4 ммоль/л и 2,21±0,6 ммоль/лсоответственно, % -0,87, p>0,05) и Mg++ (2,14±0,21 ммоль/л и 2,08±0,27ммоль/л соответственно, % -2,8, p>0,05).
(таблица 20).89Таким образом, сравнительный анализ показателей ХМ ЭКГ больных ИБСна фоне приема 2-х лекарственных комбинаций, имеющих в составе ЛС саналогичным механизмом действия (торасемид и фуросемид), но оказывающихразличное влияние на длительность интервала QT и имеющих различные путиметаболизма, показал сравнимо одинаковый антиаритмический эффект. Однако,влияние на продолжительность интервала QT в этих группах отличалось:комбинация амиодарон + торасемид статистически значимо увеличивалапродолжительностьинтервалачтоQT,сопровождалосьувеличениеммикроальтернации зубца Т по сравнению с исходными показателями.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
