Диссертация (1140170), страница 11

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 11)

Оценка клинико-гемодинамических параметров больных ИБС,получавших потенциально опасные комбинацию лекарственных средств(амиодарон + торасемид), оказывающих влияние на продолжительностьинтервала QT (ингибитор CYP 2C9 + субстрат CYP 2C9)С целью оценки клинико-гемодинамических параметров больных ИБС,получавших потенциально опасные комбинации ЛС, оказывающих влияние напродолжительность интервала QT (ингибитор CYP 2C9 + субстрат CYP 2C9), былпроведен анализ записей амбулаторных медицинских карт и данных ЭКГ вдинамике 29 больных с нарушениями ритма сердца: ЖЭС.

Течение ИБС у этихбольных осложнилось явлениями ХСН, преимущественно II ФК. По поводу ЖЭСбольные ИБС получали амиодарон (ингибитор CYP 2С9, CYP 2С8, субстрат CYP2С8), по поводу ХСН - торасемид (субстрат CYP 2С8 и CYP 2С9). Других ЛС,оказывающихвлияниенапродолжительностьинтервалаQT,иметаболизирующихся через систему цитохрома Р450 пациенты не принимали.В качестве группы сравнения в исследование были включены данныеанализа записей 37 амбулаторных медицинских карт больных ИБС: 22 пациента всоставе патогенетической терапии получали амиодарон по поводу наличия у нихЖЭС, 15 больных ИБС – торасемид по поводу сопутствующей ХСН.

Других ЛС,оказывающихвлияниенапродолжительностьинтервалаQT,иметаболизирующихся через систему цитохрома Р450 пациенты группы сравненияне принимали.Изучение генных мутаций, ответственных за врожденное удлинениеинтервала QT не проводилось, так как до начала фармакотерапии удлинениеинтервала QT у пациентов не было. С помощью биохимических анализов упациентов были исключены такие причины удлинения интервала QT, какэлектролитные нарушения (контроль уровня Mg++, К+, Са++), гипотиреоз. Упациентов отсутствовали в анамнезе нарушение мозгового кровообращения и78инфаркт миокарда (ИМ), отравление фосфорорганическими соединениями.Висследование не включались больные ХСН III-IV ФК, с пролапсом митральногоклапана. Пациенты не применяли психотропных лекарственных средств.Учитывая тот факт, что ингибирование изоферментов CYP 450 зависит отдозы ЛС, в основной группе больных и в группе сравнения были больные ИБСполучали одинаковые дозы амиодарона и торасемида.

Амиодарон назначался вподдерживающей дозе 200 мг однократно в сутки, торасемид – 5 мг однократно всутки. Длительность лечения составила от 3-х месяцев до 2,1 лет, в среднем 0,9 ±04 лет.Для оценки влияния амиодарона, торасемида и их комбинации на клиникогемодинамические параметры, включая длительность интервала QT, всембольным ИБС проводилось ЭКГ– исследование в 12-ти стандартных отведениях иХМ ЭКГ в динамике. Анализировалась длительность зубцов и интервалов ЭКГ:PQ, QRS, QT, QTc, DQT, с последующей оценкой среднеарифметическогозначения для каждого из интервалов до начала приема амиодарона, торасемидаили их комбинации и через 3 месяца терапии.Результаты анализа ЭКГ показали, что у больных ИБС исходно до приемаамиодарона и торасемида основные параметры ЭКГ были в пределах нормальныхзначений: QT – 356,6 + 29,5мс, QTc – 381 + 41,3 мс, DQT – 44,7 + 8,7 мс.ДанныеЭКГ-исследованиячерез3месяцапоказали,чтоипродолжительность интервалов ЭКГ на фоне приема торасемида были сравнимоодинаковой с исходными показателями: QT – 0,380 + 27,5мс (р>0,05), QTc – 385 +31,7мс (р>0,05), DQT – 43,9 + 8,6мс (р>0,05).Постоянный прием амиодарона приводил через 3 месяца к недостоверномуудлинению интервала QT до 398,6 + 28,7 мс (р>0,05) по сравнению с исходнымиданными, статистически значимому удлинению интервала QTc до 409,0 + 31,6 мс(p<0,05) и статистически значимому удлинению интервала DQT до 60,4 + 13,7 мс(p<0,001).79У больных ИБС на фоне приема комбинации амиодарона и торасемидаотмечалось статистически значимое увеличение продолжительности интерваловQT – до 478+31,9мс (p<0,05), QTc – до 482,0+36,7 (p<0,05), DQT – до 68,1+16,9 мс(p<0,001) (таблица 14).Анализ параметров ЭКГ у больных ИБС, получавших комбинацию ЛСамиодарон + торасемид, показал, что в среднем отмечено статистическидостоверное увеличение длительности интервалов QT, QTc, однако показатели невыходят за рамки рекомендованных критериев лекарственно-индуцированногоудлинения интервала QT.Таблица 14Характеристика интервала QT больных ИБС, получавших различныелекарственные средства и их комбинацию, оказывающих влияние напродолжительность интервала QT (по данным ЭКГ)3 месяца терапииПараметрыИсходинтервала QTАмиодаронТорасемидАмиодарон +торасемид(n=29)(n=22)(n= 15)(n= 29)PQ, мс189,6+ 19,7193,1+16,9191,6+17,4189,8+20,3QRS, мс76,8+5,779,3+6,877,6+7,780,1+6,9QT, мс356,6 + 29,5398,6 + 28,70,380 + 27,5478 + 31,9**QTc, мс381+41,3409,0+31,6 *385+31,7482,0+36,7 *DQT, мс44,7 +8,760,4+13,7 *43,9+8,668,1+16,9 **Примечание: *- в сравнении с исходом при p<0,05; **-в сравнении с исходом при p<0,001Результаты анализа показателей ХМ ЭКГ в динамике показали, что убольных ИБС исходно до приема амиодарона и торасемида основные параметрыЭКГ были в пределах нормальных значений: PQ - 189,6+ 19,7 мс, QRS -76,8+5,7мс, QT – 379,8±28,6 мс, QTc - 384,0+33,5 мс, DQT – 41,9+8,2 мс (таблица 15).Показатели продолжительности интервалов QT, QTc и DQT на фоне приематорасемидабылисравнимоодинаковыми80сисходнымипоказателями,статистически значимого удлинения интервалов QT и QTc выявлено не было: QT– 390,5±26,1 мс (р>0,05), QTc – 418,2±24,5 мс (р>0,05), DQT – 43,2+7,9 мс(р>0,05).Амиодаронприводилкстатистическинедостоверномуудлинениюинтервалов QT до 416,1+35,7 мс (р>0,05) по сравнению с исходными данными,статистически значимому удлинению интервалов QTc до 422,3+31,7 мс (p<0,05) иDQT до 61,2+13,6 мс (p<0,001).Анализ параметров электрической стабильности миокарда по данным ХМЭКГ в динамике показал, что у больных ИБС на фоне приема комбинацииамиодарона и торасемида отмечалось статистически значимое увеличениепродолжительности QT – до 456+37,1 мс (p<0,05), QTc – до 461,2+31,6 мс (p<0,05)и DQT – до 67,3+18,9 мс (p<0,001).В результате анализа показателей ХМ ЭКГ у больных ИБС, получавшихлечение потенциально опасной комбинаций ЛС амиодарон + торасемид, всреднем отмечалось статистически значимое увеличение длительности интервалаQT, QTc, однако эти показатели не выходят за рамки рекомендованных критериевлекарственно-индуцированного удлинения интервала QT.Проанализировать динамику эктопической активности сердца не удалось вгруппе больных ИБС (15 больных), получавших только торасемид, посколькуисследование ХМ ЭКГ в динамике этим больным не проводилось.Таблица 15Характеристика интервала QT больных ИБС, получавших различныелекарственные средства и их комбинацию, оказывающих влияние напродолжительность интервала QT (по данным ХМ ЭКГ)3 месяца терапииПараметрыинтервала QTАмиодарон +ИсходАмиодаронТорасемидторасемид(n=29)(n=22)(n= 15)(n= 18)81PQ, мс187,9+ 19,6193,5+17,0Исследование189,9+21,6QRS, мс77,2+6,379,8+5,9не81,0+7,6QT, мс379,8±28,6416,1+35,7 *проводилось456+37,1 *QTc, мс384,0+33,5422,3+31,7 *461,2+31,6 *DQT, мс41,9 +8,261,2+13,6 **67,3+18,9 **Примечание: *- с сравнении с исходом при p<0,05; **-в сравнении с исходом при p<0,001Динамика среднесуточной ЧСС и желудочковых нарушений ритма сердца убольных ИБС до начала приема и на фоне приема амиодарона и комбинацииамиодарона и торасемида по данным ХМ ЭКГ представлена в таблице 16.Таблица 16Эктопическая активность миокарда больных ИБС, получавших ЛСи их комбинации, оказывающих влияние на продолжительность интервалаQT (по данным ХМ ЭКГ)Амиодарон+ПоказателиИсходэктопическойактивностиM±SDТорасемидторасемид(n=22)(n= 15)(n=18)M±SD%M±SD%77,6±7,164,3±8,5- 17,367,4±5,9-13,12,318±0,50,98±0,7**- 57,7Исследование1,006±0,5**- 57,7не проводиp<0,01лось1,096±0,9**миокардаСр.

ЧСС/ сут.,Амиодаронуд. в мин.ЖЭС (общееколичество) - LgИЖЭС - Lgp<0,012,398±0,61,016±0,4**- 57,6p<0,01ПЖЭС - Lg1,021±0,4-54,2p<0,010,468±0,3**-54,20,699±0,2-31,5-45,60,330±0,6*-32,5p<0,01Эпизоды ЖТ -0,489±0,4LgЭпизоды ФП Lg0,266±0,5**p<0,010,601±0,5p<0,050,151±0,5**-74,9p<0,010,441±0,4*p<0,0582-26,6МАТ зубца Т, μV58,2±11,751,9±13,663,2±10,9*-10,8+8,6Примечание: p – достоверность различий между группами; * - p<0,05; ** - p<0,01.Анализ динамики нарушений сердечного ритма показал, что приемамиодарона и комбинации амиодарон + торасемид в течение 3-х месяцевприводил к статистически значимому снижению общего числа ЖЭС (% – 57,7 и% – 57,7 соответственно), общего числа изолированных ЖЭС (% – 57,6 и %54,2 соответственно), общего числа парных ЖЭС (% – 54,2 и % – 31,5соответственно), снижению эпизодов ЖТ (% – 45,6 и % – 32,5 соответственно)и эпизодов ФП (% – 74,9 и % – 26,6 соответственно).Результаты ХМ ЭКГ в динамике у больных ИБС показали, что на фонеприемаамиодаронадостоверныхразличийсисходнымипоказателямимикроальтернации зубца Т выявлено не было (58,2 ± 11,7μV и 51,9 ± 13,6μVсоответственно (р>0,05)).Комбинация амиодарон + торасемид статистически значимо увеличиваламикроальтернацию зубца Т до 63,2 ± 10,9μV (p<0,05) по сравнению с исходнымипоказателями, что может свидетельствовать о наличии признаков электрическойнестабильности миокарда.Данные телефонного опроса выявили, что у 1 (0,29%) больного ИБС и ХСНIIФК (возраст 56 лет), получавшего амиодарон по поводу пароксизмов ФП иторасемид в качестве диуретического ЛС в течение 8 месяцев, трижды отмечалисьприступы сердцебиений в сочетании с судорогами и кратковременнымиобморочными состояниями.

Характеристики

Список файлов диссертации