Автореферат (1140169), страница 2
Текст из файла (страница 2)
И.В. Давыдовского ДЗМ. Используются в лекционномкурсе кафедры медико-социальной экспертизы, неотложной и поликлинической терапииИнститута профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) в рамках дополнительногопрофессионального образования врачей-терапевтов и врачей общей практики; влекционном курсе кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутреннихболезней лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.
Сеченова6Минздрава России (Сеченовский Университет) при обучении клинических ординаторов врамках модуля «Персонализированная медицина».Соответствиедиссертациипаспортунаучнойспециальности.Научныеположения диссертации соответствуют формулам специальностей 14.01.05 – кардиологияи 14.03.06. - фармакология, клиническая фармакология, охватывающим проблемыизученияэффективностиибезопасностилекарственнойтерапии.Результатыпроведенного исследования соответствуют области исследования специальностей,конкретно – пунктам 7,14 паспорта специальности «кардиология» и пунктам 4, 8, 10, 18паспорта специальности «фармакология, клиническая фармакология».Публикации по теме диссертацииПо теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 публикации вжурналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.Структура и объем работыДиссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, включает 20таблиц, 12 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав («Обзорлитературы»,«Материалиметоды»,«Результатысобственныхисследований»,«Обсуждение результатов»), выводов, практических рекомендаций, библиографическогоуказателя, включающего 49 отечественных и 158 зарубежных источников.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияДизайн исследования (рис.1).1 этап: с целью выявления случаев удлиненного интервала QT, обусловленногоприемом ЛС, были проанализированы 935 амбулаторных медицинских карт больных ИБС,наблюдавшихся в условиях ГП №2 ДЗМ г.
Москвы и ГП №67 ДЗМ (филиал №1) в периодс января 2015 по декабрь 2016 гг. На проведение исследования имелось разрешениелокального этического комитета № 02-15 от 18.02.2015г.7АНАЛИЗ 935 А\КБОЛЬНЫХ ИБС86 БОЛЬНЫХИБС СУЛИНЕННЫМ QTКРИТЕРИИНЕВКЛЮЧЕНИЯАНАЛИЗ ЧАСТОТЫНАЗНАЧЕНИЕ ЛСУДЛИНЯЮЩИХИНТЕРВАЛ B QT И ИХКОМБИНАЦИЙСАЙТЫ DRUGS.COMИ CREDIBLEMEDS.ORG34 БОЛЬНЫХИБС СУЛИНЕННЫМ QTЗАМЕНА ТОРАСЕМИДАНА ФУРОСЕМИДАМИОДАРОНАМИОДАРОН+ТОРАСЕМИД+ФУРОСЕМИД(ИНГИБИТОР 2С9)(СУБСТРАТ 2С9)(ИНГИБИТОР 2С9)СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕВЛИЯНИЯ КОМБИНАЦИИ ЛС НАГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕПАРАМЕТРЫ И БЕЗОПАСНОСТЬРисунок 1.
Дизайн исследования.Анализ первичной медицинской документации больных ИБС проводился спомощью карты, разработанной специально для настоящего исследования (табл.1).2 этап: формирование рабочей выборки из 86 пациентов ИБС, имевшихудлиненный интервал QT. С учетом критериев включения/исключения больных висследование, тщательного анализа фармакотерапии по поводу ИБС и сопутствующихзаболеваний, была выделена группа из 34 больных, у которых удлинение интервала QT сбольшой вероятностью могло быть обусловлено влиянием лекарственной терапии.Проводился анализ частоты назначения ЛС, удлиняющих интервал QT, ихкомбинаций,возможностьмеждународныхсайтов:межлекарственногоdrugs.comвзаимодействияи crediblemeds.org.былисизученыпомощьюклинико-гемодинамические параметры больных ИБС, получавших потенциально опаснуюкомбинацию ЛС (амиодарон + торасемид) в отношении влияния на длительностьинтервала QT (ингибитор CYP2C9 + субстрат CYP2C9).3 этап: сравнительная оценка влияния на клинико-гемодинамические параметры ибезопасность 2-х комбинаций ЛС у больных ИБС: амиодарон + торасемид и амиодарон +фуросемид (n=18).8Таблица 1Карта выявления возможного лекарственно-индуцированного удлиненияинтервала QT у пациентов с ИБС, включенных в исследование (по данным анализазаписей в амбулаторных медицинских картах больных ИБС).Ф.И.О.Возраст, летПол (муж/жен)Основное заболеваниеФК стенокардииСопутствующие заболеванияНарушения ритма сердца (ЖЭС, ФП)ФК ХСНЛекарственная терапияПоказателиМНН/торговоеназвание ЛСГормоныщитовиднойжелезыЭлектролитыДиуретические ЛСИнгибиторы АПФАРА IIБета - адреноблокаторыАКАнтиагрегантыАнтикоагулянтыСтатиныАнтидепрессантыНПВСИнгибиторы протонной помпыБлокаторы Н2-гистаминовых рецепторовПрокинетикиАнтибактериальные ЛСПротивогрибковые препаратыДругие ЛСКол-во ЛС, получаемых одновременноОбщее количество комбинаций ЛСЧСС, уд/минПродолжительность интервала QT, мсекПродолжительность QT (QT(c)), мсекДанные лабораторных исследованийКальцийКалийМагнийНатрийТТГТ3T4Биохимические показатели кровиЭКГХМ ЭКГЭХО-КГ9Доза,мгДлительностьлечения, месХарактеристика больных, включенных в исследованиеВ исследование были включены данные анализа 935 амбулаторных медицинскихкарт больных ИБС (620 мужчин и 315 женщин, в возрасте от 50 до 75 лет, ср.
возраст –62,7±9,3 лет).Удлиненный интервал QT наблюдается у 86 (9,2%) пациентов (табл.2), из которыхбыла отобрана группа из 34 (3,6%) пациентов с подозрением на удлинение интервала QTвследствие проводимой фармакотерапии.Таблица 2Клиническая характеристика больных ИБС, включенных в исследование (поданным анализа амбулаторных медицинских карт)ПоказателиСредний возраст, годыМуж./жен., абс (%)Стенокардия напряженияАГ, абс (%)ХСН, абс (%)I ФКII ФКIII ФКI степеньII степеньIII степеньI ФКII ФКIII ФКИМ в анамнезеОНМК в анамнезеНарушения ритма сердцаПостоянная форма ФППароксизмальная форма ФПЖЭСХирургические методыЭКСлеченияСтентирование КААКШПродолжительность интервала QT, мсекМинПродолжительность корригированногоинтервала QT (QT(c)), мсекМаксМинМаксАнализируемые показатели:1.Клинико-фармакологический анамнез;2.
Сопутствующая (коморбидная) патология / патологии;3. Принимаемые ЛС, включая их общее число;10Количество больных,абс (%)(n=86)67,2±7,2 лет54 (62,8%)/32 (37,2%)12 (13,9%)67 (77,9%)7 (8,1%)9 (10,4%)36 (41,9%)41 (47,7%)15 (17,4%)38 (44,2%)0 (0%)10 (11,6%)2 (2,3%)11 (12,8%)16 (18.6%)29 (33,7%)8 (9,3%)2 (2,3%)2 (2,3%)355 мсек506 мсек461мсек656 мсек4. ЛС и их дозы;5.
ЛС и комбинации ЛС, оказывающие влияние на длительность интервала QT;6. ЛС и комбинации ЛС, метаболизирующиеся системой изоферментов цитохромаР450;7. Данные ЭКГ в динамике (ЧСС, интервалы PQ, QT и QT(c));8. Данные ХМ ЭКГ;9. Показатели электролитного обмена (калий, кальций, магний, натрий);10. Показатели уровня глюкозы крови и гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3,T4);11. Показатели функции печени, почек.Методы исследованияАнализ клинической значимости взаимодействий ЛСМетаболические пути ряда ЛС, относящихся к различным группам, пересекаютсяна уровне микросомального окисления, что может привести к изменению активностиразличных изоформ, в том числе 3А4, 2С9 и 2С8 и развитию клинически значимыхвзаимодействий ЛС.Анализ путей метаболизма ЛС с участием изоферментов цитохрома Р450,оказывающих влияние на продолжительность интервала QT (табл.3) проводился сиспользованием следующих сайтов:- drugs.com – информация о взаимодействии ЛС между собой на уровне ихметаболизма и возможных побочных действиях при одновременном приеме;- crediblemeds.org – анализировали данные о ЛС, которые удлиняют интервал QT.11Таблица 3Анализ путей метаболизма ЛС с участием изоферментов цитохрома Р450,оказывающих влияние на продолжительность интервала QTМННСубстратИнгибиторизофермента изоферментаИндукторКлиникоизофермента фармакологическаягруппаЛекарственные средства с вероятным риском развития пируэтной тахикардииБедаквилинCYP3A4Не ингибируетНеАнтибактериальноеиндуцирует средствоБортезомибCYP3A4;CYP1A2; CYP2C9; НеИнгибиторСYP2D6;CYP2D6 CYP3А4; индуцирует протеасомCYP2C19;СYP2C19CYP2C9;CYP1A2ОкситоцинСтимулятор родовойдеятельностиТизанидинCYP1A2Не ингибируетНеМышечныйиндуцирует релаксантРилпивиринCYP3AНе ингибируетНеПротивовирусноеиндуцирует средствоПалиперидонCYP2D6;Не ингибируетНеАтипичноеCYP3A4индуцирует антипсихотическоесредствоИсрадипинCYP3A4CYP3A4CYP3A4ГипотензивноесредствоРанолазинCYP3A4CYP3A4;НеАнтиангинальноеCYP2D6индуцирует средствоЛекарственные средства с условным риском развития пируэтной тахикардииГидроксизинCYP3A4Дифенгидрамин CYP2D6;CYP3A4ИвабрадинCYP3A4Амитриптиллин CYP1A2;CYP3A4;СYP2D6ФлуоксетинСYP2D6ФуросемидИндапамидТорасемидCYP3ACYP2C8;CYP2C9Метоклопрамид CYP2D6;CYP1A2Метронидазол------------CYP2D6; CYP2C9; НеCYP2C19; СYP3А4 индуцируетНе ингибируетНеиндуцируетНе ингибируетНеиндуцируетСYP2D6НеиндуцируетАнтигистаминноесредствоАнтигистаминноесредствоАнтиангинальноесредствоТрициклическийантидепрессантСYP2D6; CYP3A4Антидепрессант;Не ингибируетНе ингибируетCYP2D6CYP2C9; CYP ЗА412НеиндуцируетНеиндуцируетНеиндуцируетНеиндуцируетCYP3A4ДиуретикДиуретикДиуретикПротиворвотноесредствоАнтибактериальноесредствоКлинико-фармакологический анамнез: оценивали динамику АД, ЧСС, наличиетахикардии/брадикардии, головокружение, слабость, нарушения сердечного ритма,потерю сознания, и другие субъективные и объективные жалобы больных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
