Диссертация (1140157), страница 9
Текст из файла (страница 9)
По даннымпосмертных эпикризов, установление причины смерти (повторный инсульт,последствия цереброваскулярных болезней) проводится без верификации ивызывает сомнение в ее правильности.Отсутствие количественных (балльных) оценок мышечной силы иограничений жизнедеятельности, невозможность однозначного определения47причин инвалидности и смерти затрудняют оценку качества результата МП поданным первичной медицинской документации.Для оценки качества процесса оказания МП изучены мероприятия подиспансерному наблюдению больных ИГМ, профилактике у них повторныхОНМК и восстановлению нарушенных и утраченных функций с использованиемлекарственных препаратов и немедикаментозных методов реабилитации.Наиболее часто в амбулаторных условиях для реабилитации больных послеперенесенного ИГМ в соответствии с отечественными рекомендациями [26]используют нейропротекторные средства (назначены 87,0±1,7% больных).Однако,структураичастотаназначаемыхпрепаратовотличаетсяотпредусмотренных стандартами оказания МП [87,90] (табл.
3.1.2).Таблица 3.1.2Сравнительная характеристика выполнения стандартов медицинскойпомощи при инфаркте головного мозга в восстановительный период в частиназначения лекарственных средств, влияющих на центральную нервнуюсистему (частота назначения, ед.)Стандарт 2004 [87]ФактическиСтандарт 2007 [90]Церебролизин (0,2)Церебролизин (0,06)Пирацетам (0,31)Холина альцефосфат (0,28)Фенотропил (0,10)Тиоктовая кислота (0,04)Мексидол (0,64)Пикамилон (0,29)Кортексин (0,24)Актовегин (0,16)Витамины группы В (0,15)Глицин (0,15)Цитофлавин (0,13)Цитиколин (0,07)Ноопепт (0,03)Мемантин (0,01)Винпоцетин (0,23)Гинкго билоба (0,11)Пентоксифиллин (0,02)Циннаризин (0,07)Сермион (0,07)Галидол (0,03)Вазобрал (0,01)Нимодипин (0,01)Пирацетам (0,1)Холина альцефосфат (0,04)Фенотропил (0,1)Тиоктовая кислота (0,2)Галантамин (0,28)Семакс (0,1)Ривастигмин (0,04)Ипидакрин (0,04)Винпоцетин (0,1)Гинкго билоба (0,1)Пентоксифиллин (0,01)48На практике в амбулаторных условиях применяется более широкий спектрпрепаратов,чемпредусмотренстандартами.Несмотрянаструктурныедиспропорции в частотах назначения отдельных препаратов, суммарная частотаназначениянейропротекторныхсредстввысока.Препараты,назначаемыебольным ИГМ сверх стандарта, включены в национальные рекомендации[26,144].Противоположнаятенденциявыявленавотношениипрепаратов,применяемых для симптоматической коррекции состояний, возникающихвследствие перенесенного ИГМ: постинсультной депрессии и иных расстройствнастроения, мышечного гипертонуса и головокружения (табл.
3.1.3).Таблица 3.1.3Сравнительная характеристика выполнения стандартов медицинскойпомощи при инфаркте головного мозга в восстановительный период в частиназначения лекарственных средств для симптоматической коррекциисопутствующих состояний (частота назначения, ед.)Стандарт 2004 [87]Антидепрессанты исредства нормотимического действия (0,25)в том числефлуоксетин 0,25Миорелаксанты (0,01),в том числеботулиническийтоксин 0,25ФактическиАнтидепрессанты исредства нормотимического действия (0,15)в том числеамитриптилин (0,02)флувоксамин (0,01)сульпирид (0,02)хлорпротиксен (0,01)тиоридазин (0,01)аминофенилмаслянаякислота (0,05)тофизопам (0,01)фабомотизол (0,01)антитела к мозгоспецифическому белку S-100 (0,02)Миорелаксанты (0,04),в том числебаклофен (0,02)толперизон (0,02)Бетагистин (0,15)Стандарт 2007 [90]Антидепрессанты исредства нормотимического действия (0,7)в том числеамитриптилин (0,01)флувоксамин (0,21)сульпирид (0,01)флуоксетин (0,07)эсциталопрам (0,28)милнаципран (0,07)пароксетин (0,04)Миорелаксанты (0,8),в том числебаклофен (0,1)толперизон (0,4)тизанидин (0,4)ботулин.
токсин (0,01)Бетагистин (0,3)49При наличии структурных диспропорций отмечается низкая суммарнаячастота назначения препаратов этих групп. В то время как, по даннымлитературы, распространенность постинсультной депрессии составляет около 30– 50 случаев на 100 больных [133], перенесших ИГМ, нарушений мышечноготонуса – 20 – 40 случаев на 100 больных [160].Неотъемлемой частью оказания МП больным ИГМ является коррекцияфакторов риска повторных ОНМК. Анализ данных первичной медицинскойдокументациипоказалнеполноевыполнениевамбулаторныхусловияхотечественных [26] и зарубежных [193,198] рекомендаций по профилактикеповторных ОНМК после перенесенного ИГМ.Лекарственные средстваразличных групп для профилактики повторных ОНМК при наличии показаний неназначались более чем 20% больных (рис. 3.1.3).Антикоагулянтные20,3±2,023,6±2,1АнтигипертензивныеАнтиагрегантные26,8±2,20102030405060708090100Рисунок 3.1.3.
Отсутствие рекомендаций по применению препаратовдля профилактики повторных острых нарушений мозговогокровообращения (% от общего числа больных, P±m)Антикоагулянтные препараты рекомендованы лишь 6,6±1,3% больныхИГМ, в том числе чаще – более низкий по стоимости варфарин (61,5±2,5% отобщего числа назначений антикоагулянтов). Контроль МНО проводился лишь у37,5±2,4% больных, получающих варфарин, что не обеспечивает должного уровнякачестваибезопасностипрофилактикиповторныхОНМК.Дабигатран,применение которого не требует контроля МНО, составляет чуть более трети(38,5±2,5%) от общего числа антикоагулянтов, используемых больными ИГМ.
Вструктуререкомендованныхантиагрегантныхпрепаратовпреобладаетацетилсалициловая кислота (96,6±0,9% назначений этой группы), в 8,0±1,4%50случаевбольнымназначеныкомбинацииацетилсалициловойкислотысдипиридамолом или клопидогрелом, в 4,1±1,0% случаев – комбинацииантиагреганта и антикоагулянта.По данным медицинских карт амбулаторных больных, гиполипидемическиепрепараты, рекомендованные 17,0±1,9% пациентов, представлены статинами(80,9±4,8% – аторвастатин, 14,3±4,3% – симвастатин, 4,8±2,6% – розувастатин).Уровень общего холестерина оценивался однократно в 7,3±1,3% случаев,повторно для контроля эффективности препаратов – в 5,9±1,2%. Не исследовалиуровнилипопротеиновнизкойивысокойплотности,атакжекреатинфосфокиназы, аланин-аминотрансферазы, аспартат-аминотрансферазы,необходимых для контроля безопасности терапии статинами.Установлен низкий уровень контроля глюкозы крови у больных сахарнымдиабетом (СД).
Почти половина пациентов с этим диагнозом ни разу не былаконсультирована эндокринологом в течение полугода с момента развития ИГМ(рис. 3.1.4). Определение концентрации глюкозы крови в условиях поликлиникипроводили у 13,3±4,9% больных ИГМ и СД. По поводу подозрения на СД5,7±1,2% пациентов был исследован уровень глюкозы крови, 0,8±0,4% – былапроведена консультация эндокринолога.33,3±6,8%46,7±7,2%13,3±4,9%6,7±3,6%Не консультированыэндокринологомНазначена толькодиетотерапияНазначены пероральныесахароснижающие препаратыНазначены препаратыинсулинаРисунок 3.1.4.
Коррекция повышенного уровня глюкозы как факторариска повторных острых нарушений мозгового кровообращения(% от числа больных инфарктом головного мозга с установленнымдиагнозом сахарного диабета, P±m)В исследованной медицинской документации не зафиксированы сведения отакихфакторахрискакакповышенныйиндексмассытела,курение,51отсутствовали рекомендации по здоровому образу жизни (питанию, оптимальнойфизической активности, отказу от курения), что дополнительно свидетельствует онедостаточной профилактике повторных ОНМК и указывает на возможныйресурс повышения качества АМП при ИГМ в РВП.Анализ структуры антигипертензивных препаратов, назначенных больнымИГМ в амбулаторных условиях в РВП, показал, что фактические частотыприменения основных групп близки к частотам, предусмотренным стандартомоказания МП по реабилитации больных после инсульта (табл.
3.1.4).Таблица 3.1.4Сравнительная характеристика выполнения стандартов медицинскойпомощи при инфаркте головного мозга в восстановительный период в частиназначения лекарственные средства с гипотензивным действием(частота назначения, ед.)Группа препаратовСтандарт 2004* Фактически Стандарт 2007Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блока--0,590,5Бета-адреноблокаторы-0,290,3Блокаторы кальциевых каналов-0,160,2Диуретические средства-0,480,8торы рецепторов ангиотензина* Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему,в стандарт АМП при инсульте не включены.Наиболее широко используется показавшая эффективность (класс I, уровеньдоказательностиА)комбинацияингибитораангиотензин-превращающегофермента и диуретика, включенная в национальные и зарубежные рекомендации.Однако диуретические препараты назначаются с частотой ниже утвержденнойстандартом,аантигипертензивныесредства–невовсехслучаях,предусмотренных клиническими рекомендациями.
Артериальная гипертония неконтролируется и не корректируется лекарственными средствами почти учетверти (23,6±2,1%) больных.52Такимобразом,лекарственныесредства,показавшиевысокуюпрофилактическую эффективность [193,198,217,222], применяют в амбулаторныхусловиях недостаточно, что снижает качество МП, повышая риск развитияповторных, в том числе летальных ОНМК. В исследованной выборочнойсовокупности в группе больных, перенесших повторное ОНМК или умерших втечение РВП, статистически значимо реже, чем в группе больных без ухудшениясостояния, назначались антигипертензивные (р<0,001) и антитромботические(р=0,024) препараты.Различия в частоте назначения основных групп препаратов выявлены и вгруппахбольных,которымоформлялсяилинеоформлялсялистнетрудоспособности (ЛН) по поводу ИГМ (табл. 3.1.5).Таблица 3.1.5Сравнение медикаментозной терапии в группах больных в зависимости отналичия листа нетрудоспособности по поводу инфаркта головного мозгаГруппа% получавших препаратыСтатистическаяот числа больных в группезначимостьоформлялине оформлялиразличийЛНЛНв группах*Антигипертензивные77,871,60,298Антитромботические83,371,60,044Гиполипидемические33,313,4<0,001Нейропротекторные100,085,1<0,001Симптоматические33,328,40,411препаратов*Рассчитана с использованием χ2-критерия.БольнымИГМ,нуждавшимсявЛН,назначалсябольшийобъемлекарственной терапии, чем больным, которым ЛН не оформлялся.
Одной изпричиной различий объемов терапии в этих группах мог быть возраст и, какследствие, более высокая коморбидность у больных ИГМ старших возрастныхгрупп, не работавших и не оформлявших ЛН. При наличии подобного влиянияследовало бы у более молодых трудоспособных пациентов ожидать меньшую53частоту назначения средств для снижения уровня артериального давления иконцентрации общего холестерина в крови. Однако дополнительный анализпоказал, что с увеличением возраста статистически значимо чаще назначаютсятолько антигипертензивные (p<0,001) и гиполипидемические (p=0,004) средства,статистически значимой связи между возрастом и частотами назначенияантитромботической, нейропротекторной и симптоматической терапии неустановлено.
То есть, влияние возраста на объем лекарственной терапии вгруппах больных, которым ЛН выдавался и не выдавался, было исключено –наличие ЛН является независимым фактором, предопределяющим более высокоекачество АМП при ИГМ в части назначения медикаментозной терапии.Отсутствие в стандарте АМП при инсульте рекомендуемых частотназначенияметодовнемедикаментозноговосстановительногокомпонентаМП.леченияСогласнозатрудняетпервичнойоценкумедицинскойдокументации, пациентам с ИГМ в РВП были рекомендованы (рис. 3.1.5)лечебная физкультура (ЛФК), массаж и физиотерапевтическое лечение (ФТЛ).Лечебная физкультура17,0±1,9Массаж12,9±1,7Физиотерапия2,3±0,8020406080100Рисунок 3.1.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
