Диссертация (1140157), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Он представляет собой аналогкоэффициента корреляции для более чем двух рядов данных и изменяется впределах от 0 до 1. При W<0,3 мнение врачей считали несогласованным, при0,3<W<0,6 определяли среднюю степень согласованности, при W>0,6 – высокую[77]. Статистическую значимость коэффициента конкордации оценивали сиспользованием χ2-критерия.
При χ2-расчетном, большем χ2-табличного (длясоответствующего числа степеней свободы), и p<0,05 коэффициент считалистатистически значимым. Для определения общего (консенсусного) мненияврачей использовали медиану Кемени – нейтральное (срединное) распределениеоценок в баллах (рангах), которое симметрично к распределению оценок иныхврачей и характеризует их суммарно [77].Вышеуказанные статистические методы позволили обосновать выводы иположения выполненной диссертационной работы.42Глава 3ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМИНФАРКТОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА3.1 Анализ качества медицинской помощи больным инфарктом головногомозга по данным первичной медицинской документацииРетроспективное изучение первичной медицинской документации исопоставление различных записей в ней с требованиями нормативно-правовыхотраслевых документов являются основой экспертизы и контроля качествамедицинской помощи (КМП) [35,37,40].Внедрение Порядка оказания МП больным с ОНМК в 2000-е годы и нарядус ним стандартов МП создало базу для оценки КМП и повысило доступность МП,обеспечив возможность применения в повседневной практике таких достиженийсовременной науки, как методы нейровизуализации, тромболитической иэндоваскулярной терапии.Для оценки КМП пациентам с ИГМ в острый период в стационарныхусловиях было отобрано 90 медицинских карт стационарных больных (форма003/у), получавших МП в 2010 году в соответствии с федеральным стандартом[90], а также нормативным актом «Временные территориальные объемы оказанияМП взрослому населению Саратовской области», утвержденным Приказом МЗ иСР РФ и Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области №99/111 от 13.07.2005 [94] (далее – региональный стандарт).Оценивалось выполнение стандартов специализированной МП по разделам:частота консультаций специалистами, проведение диагностических мероприятий(включая инструментальные и лабораторные), объем медикаментозной инемедикаментознойтерапии(оригинальнаякартавыкопировкиданныхпредставлена в приложении 1).Контент-анализпоказалнесоответствиерегиональногостандартафедеральному.
В региональный стандарт были включены эхоэнцефалография,реоэнцефалография, исследование кала на яйца глистов, препараты, влияющие на43мозговое кровообращение, антигистаминные и витаминные средства, назначениекоторых с позиций доказательной медицины при ОНМК нецелесообразно.Федеральным стандартом (в отличие от регионального) были предусмотреныпрепараты с доказанной эффективностью (антиагрегантные, антигипертензивные,тромболитические,гиполипидемические),атакжемедико-логопедическиепроцедуры при афазии и методы коррекции эмоциональных нарушений(нейропсихологическое исследование, психотерапия, при необходимости всочетании с антидепрессантами).По наиболее важным направлениями диагностики, лечения и реабилитациирегиональный стандарт выполнялся с превышением предусмотренного объемауслуг (табл.
3.1.1).Таблица 3.1.1Сравнительная характеристика предоставленных объемов медицинскойпомощи больным инфарктом головного мозга и предусмотренныхстандартами специализированной стационарной помощи (ед.)НаименованиеЧастота проведения исследованиямедицинской услуги /ФедеральныйФакти-Региональныйрекомендованного препаратастандартческаястандартХолтеровское мониторирование0,30,03–*Эхокардиография0,30,1–Рентгенография легких0,30,3–КТ головного мозга0,70,90,5Общий холестерин крови1,01,00,75Коагулограмма1,01,00,25Антигипертензивные1,00,9–Препараты инсулина0,30,1–Антидепрессанты0,40,1–Лечебная физкультура0,50,4–* « – » - в стандарт не включены.44Были выявлены положительные тенденции к повышению КМП в периодперехода к действию новых стандартов оказания МП больным ОНМК и ИГМ вчастности.
Введение федерального стандарта способствовало расширениюперечня и объемов предоставляемых медицинских услуг, необходимых больнымИГМ в острый период в условиях круглосуточного стационара, и, тем самым,повышению качества и доступности МП.МП при ИГМ в условиях стационара оказывают не только в острый, но и ввосстановительный период заболевания. Анализ 428 выписок из медицинскихкарт(форма027/у)больных,получавшихМПвРВПвотделениивосстановительного лечения (реабилитации), выявил тенденцию к уменьшениювремени (числа дней) с момента развития ИГМ до начала второго стационарногоэтапа реабилитации (рис.
3.1.1) – с 216,9±7,3 до 32,0±0,8 дней.Рисунок 3.1.1. Изменение сроков с момента развития инфаркта головногомозга до госпитализации в отделение реабилитации (среднее число дней)Раннее начало второго этапа реабилитации способствует повышениюкачества стационарной МП в РВП, поскольку эффективность восстановительноголечения больных, проведенного в ранние сроки ИГМ, выше эффективности аналогичных мероприятий в отдаленные периоды заболевания [11,34,138,227,230].Для оценки качества АМП больным ИГМ в РВП проведена выкопировкаданных из формы 025/у («Медицинская карта амбулаторного больного») –45документа, содержащего сведения о процессе оказания АМП при ИГМ (картавыкопировки – приложение 2).
Всего проанализированы 394 медицинские картыамбулаторных больных, перенесших ИГМ с 2009 по 2014 годы. Изученосоответствие фактической МП объемам и структуре услуг, предусмотренныхстандартами оказания МП при ИГМ в РВП, а также соответствие назначаемыхлечебно-профилактическихмероприятиймеждународныминациональнымклиническим рекомендациям.Стандарт АМП [87] содержит набор медицинских услуг, который могутпредоставлять больным независимо от периода и типа инсульта (в том числе приИГМ). Услуги по реабилитации больного, перенесшего ОНМК (частота 1,0 икратность 6,0 из расчета 6 месяцев), не представлены в виде конкретного перечня.Список лекарственных препаратов не содержит средств, влияющих на сердечнососудистую систему, необходимых для профилактики повторных ОНМК.Структура стандарта АМП затрудняет оценку выполнения реабилитационных ипрофилактических мероприятий, необходимых больным ИГМ в РВП.
Этоопределило дополнительное использование в ходе исследования в качествеэталона стандарта специализированной МП больным инсультом [90] в части неутратившей силу (реабилитация в РВП в условиях стационара). С учетомизучаемого временного периода (с 2009 года) оценивалось соответствиеназначаемого лечения клиническим рекомендациям национальным: «Федеральноеруководство по использованию лекарственных средств» [144], «Неврология.Национальное руководство» [26] – и зарубежным: европейским «Guidelines forManagement of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack» [193] иамериканским «Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke orTransient Ischemic Attack: a Guideline for Healthcare Professionals from the AmericanHeart Association» [199].По данным медицинской документации, у 63,5±2,4% больных ИГМ быливыявлены парезы мышц конечностей различной степени выраженности,29,3±2,3% – нарушения речи, 13,8±1,7% – мозжечковые расстройства.
Приописании неврологического статуса специалисты поликлиники не всегда46указывали оценку мышечной силы в баллах (рис. 3.1.2), что затруднило оценкурезультатов восстановительного лечения.15,4±2,3%25,6±2,8%Нет оценки в связи с отсутствиемосмотра неврологаНет оценки в записи об осмотреневрологом25,6±2,8%Есть однократная оценка порезультату осмотра невролога33,4±3,0%Есть оценка в динамике порезультатам осмотров неврологаРисунок 3.1.2.
Наличие в медицинских картах амбулаторных больныхинфарктом головного мозга сведений об оценке мышечной силы(% от числа больных, имевших снижение мышечной силы, P±m)Анализ динамики иных синдромов (в том числе наиболее распространенныхафазии и атаксии) был невозможен в связи с отсутствием в форме 025/у сведенийоб их выраженности.Определение балльной оценки ограничений жизнедеятельности пациентовпо шкале Rivermead в амбулаторных условиях (в отличие от стационарных)Порядком оказания МП больным ОНМК [93] не предусмотрено.Сведения о клинико-трудовом прогнозе содержались в 17,9±1,9% картформы 025/у – только у больных ИГМ, оформлявших лист нетрудоспособности(ЛН) или направлявшихся на МСЭ.В справке, выдаваемой бюро МСЭ, как причина инвалидности указываетсяобщее заболевание, что, при отсутствии направления на МСЭ, не подтверждаетограничение возможностей именно вследствие перенесенного ИГМ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
