Диссертация (1140157), страница 6
Текст из файла (страница 6)
ВсоответствиисФедеральнымЗаконом«Обобязательноммедицинскомстраховании» №326-ФЗ от 29.11.2010 участвовать в оценке КМП, выявлятьнарушениявоказанииМПмогутврачи,имеющиестажработыпосоответствующей специальности не менее 10 лет, что являлось критериемвключения респондентов в выборку. Дополнительно учитывалось наличие ученойстепени, высшей квалификационной категории, опыта руководства структурнымиподразделениями МО. Число опрошенных врачей по каждому направлениюисследования (в отношении скорой, стационарной и амбулаторной МП) составило30не менее 16.
Это минимальное количество единиц наблюдения, необходимое дляполучения устойчивого результата со статистической значимостью p=0,95 [74]приизучениинезнакомыхсовокупностей,длякоторыхневозможенпредварительный расчет объема выборки с учетом p, q, σ, ∆.С учетом известной численности генеральной совокупности (общее числоневрологов в г. Саратове 115 человек, в том числе со стажем не менее 10 лет – 93специалиста) необходимое число респондентов было рассчитано по формуле[74,136,141]=∙∙∆ ∙∙, гдеn – число единиц наблюдения в выборочной совокупности, по результатамвычисления составившее 28;t – доверительный коэффициент (1,96 для 95% статистической значимости),∆ – предельная ошибка выборки (0,5 балла для 10-балльной шкалы – 5%).σ – среднее квадратичное отклонение (1,6 балла, что соответствуетнормальному распределению оценок, данных респондентами в предварительномисследовании),N – объем генеральной совокупности (93 невролога).Для проведения анализа клинических данных больных ИГМ минимальныйобъем выборочной совокупности при неизвестной численности генеральнойсовокупности был вычислен по формуле [74,136,141]=∙∆, гдеn – число единиц наблюдения в выборочной совокупности, по результатамвычисления составившее 148,t – доверительный коэффициент (1,96 для 95% статистической значимости),∆ – предельная ошибка выборки (0,5 балла для NIHSS).σ – среднее квадратичное отклонение (3,1 балла по данным предварительного исследования с учетом критериев включения/невключения больных).Дляпрогнозаколичественнойоценкиневрологическихнарушенийминимальный объем выборочной совокупности при неизвестной численностигенеральной совокупности был вычислен по формуле [74,136,141]=∙∆, где31n – число единиц наблюдения в выборочной совокупности, по результатамвычисления составившее 42,t – доверительный коэффициент (1,96 для 95% статистической значимости),∆ – предельная ошибка выборки (1 балл для оригинальной шкалы ГусеваЕ.И.
и Скворцовой В.И., далее – шкала Гусева-Скворцовой),σ – среднее квадратичное отклонение (3,3 по данным предварительногоисследования с учетом включения всех больных, независимо от показателя пошкале Гусева-Скворцовой).Для прогноза количественной оценки ограничений жизнедеятельностиминимальный объем выборочной совокупности при неизвестной численностигенеральной совокупности был вычислен по формуле [74,136,141]=∙∆, гдеn – число единиц наблюдения в выборочной совокупности, по результатамвычисления составившее 41,t – доверительный коэффициент (1,96 для 95% статистической значимости),∆ – предельная ошибка выборки (0,8 балл для шкалы Индекс МобильностиРивермид / Rivermead Mobility Index, далее – шкала Rivermead),σ – среднее квадратичное отклонение (2,6 по данным предварительногоисследования с учетом включения всех больных, независимо от показателя пошкале Rivermead).На третьем этапе в соответствии с поставленной целью и задачами диссертационного исследования в период 2012-2014 годы было проведено изучение:1.
амбулаторной МП больным ИГМ в РВП,2. функциональных исходов ИГМ в РВП.Методы и объемы исследования приведены в таблице 2.1.Оценка качества медицинской помощи (КМП) проведена с учетом трехосновных подходов к обеспечению качества (A. Donabedian): структурного,процессуального и результативного [162,190].Качество процесса МП при инсульте, в т.ч. ИГМ, изучено путемопределения соответствия фактической МП объемам и структуре медицинских32услуг, предусмотренных стандартами оказания МП, а также соответствияпредоставляемойМПнациональнымрекомендациям. Данные, полученныеипутемзарубежнымклиническимивыкопировкииз первичноймедицинской документации (формы 003/у «Медицинская карта стационарногобольного», формы 025/у «Медицинская карта амбулаторного больного»), быливнесены в оригинальные карты (приложения 1, 2).
Карты выкопировки данныхвключали следующие разделы: 1) паспортная часть (социально-демографическиехарактеристики пациентов и особенности клинической картины заболевания), 2)сведения об объемах лекарственной терапии и применении немедикаментозныхметодов восстановительного лечения, 3) информация об участии различныхспециалистов в процессе оказания МП больным ИГМ, 4) наличие результатовинструментального и лабораторного обследования. Для оценки качества МП(реабилитации) в стационарных условиях дополнительно использованы данныеформы 027/у «Выписка из медицинской карты больного» (дата развития ИГМ,дата госпитализации в отделение реабилитации).Дляпроведениясоциологическогоисследованиябылиразработаныоригинальные анкеты для пациентов и их родственников (или ухаживающих),участвующих в реабилитационных и профилактических мероприятиях (приложения 3, 4).
Родственники (ухаживающие) участвовали в опросе в случаях наличия убольных выраженных когнитивных и афатических расстройств, затрудняющихобщение. Распространенность этих нарушений среди пациентов с ИГМ высока:10-36% по данным различных авторов [44,80,137,149]. Около трети больных,перенесших ИГМ, нуждаются в посторонней помощи [26], и родственникиактивно участвуют в процессе восстановления таких пациентов. В связи с этимвовлечение в исследование родственников (ухаживающих) позволило составитьболее полную картину мнения потребителей об АМП при ИГМ.Анкеты для респондентов состояли из двух частей: паспортной испециальной.Специальнаячастьхарактеризовалаособенностиоказанияамбулаторной МП конкретному пациенту, удовлетворенность МП в РВП ИГМ вусловиях городской поликлиники, а также вопросы о течении заболевания,33ограничениях жизнедеятельности больных, их приверженности лечению.
Вприложении к анкете по общепринятой качественной [116,139] и количественной(сиспользованиемшкалыГусева-Скворцовой)методикамоценивалиневрологический статус больного на момент проведения исследования в период с3-й по 6-й месяцы с момента развития ИГМ.Выбор сроков опроса и осмотра пациентов определен рекомендациями ВОЗпо оценке исходов инсульта (на 3-й месяц), с учетом длительности РВП ИГМ (6месяцев), а также затруднениями респондентов (по предварительным данным)при ответах на вопросы анкеты об АМП при ИГМ в более ранний период (в 1-2-ймесяцы с момента развития ИГМ). Для исключения неадекватных оценоквследствие расстройств психической сферы в ходе социологического опросаиспользовали методику Дембо-Рубинштейн [107].По данным опроса и осмотра пациентов была проведена преимущественнооценка процесса оказания и результата МП.
Врачи помимо процессуального ирезультативного оценивали структурный компонент КМП при ИГМ.В анкеты для врачей (приложения 5, 6, 7) были включены два основныхблокавопросов.Первыйсостоялизвопросов,определявшихуровенькомпетентности респондентов: стаж работы по специальности, квалификационнаякатегория, ученая степень. Второй блок выявлял мнение врачей о качестве скорой(приложение 5) и амбулаторной (приложения 6, 7) МП при ИГМ и ихпредложения по совершенствованию МП.Изучение медицинской документации, мнения врачей и пациентов былопроведено на базах государственных учреждений здравоохранения: городскихбольниц (отделений для больных с ОНМК, реабилитации, паллиативноймедицины) и поликлиник.
Все поликлиники, ставшие базами для проведенияисследования, представляют собой типичные крупные многопрофильные МО счисленностью прикрепленного населения не менее 30 тысяч человек, имеют всвоем составе дневной стационар, укомплектованы участковыми терапевтами(или врачами общей практики) и врачами-специалистами (в том численеврологами).Осмотрианкетированиебольныхпроводилисьтакжев34Клинической больнице им. С.Р.
Миротворцева, являющейся структурнымподразделением и клинической базой СГМУ им. В.И. Разумовского, и на дому поместу проживания пациентов с выраженными неврологическим нарушениями иограничениями жизнедеятельности.Таким образом, было изучено оказание в различных условиях МП больнымИГМ в острый и ранний восстановительный периоды, проведена оценка качестваструктуры, процесса и результата МП.На четвертом этапе были разработаны и научно обоснованы подходы кповышению качества медицинской помощи больным инфарктом головного мозга,в том числе к планированию реабилитационных мероприятий.На пятом этапе была проведена работа по внедрению результатовдиссертационного исследования в практическое здравоохранение и учебныйпроцесс на профильных кафедрах университета.2.2 Общая характеристика больных и методы их обследованияВсебольные,участвовавшиевисследовании(какпроспективномнаблюдении – 153 пациента, так и социологическом опросе – 402 пациента),согласно Порядку [93] получали МП в острый период ИГМ в условияхстационара, в РВП – в условиях городской поликлиники, иных МО, на дому.Рандомизация проводилась путем механического отбора: в фиксированные днинедели осматривали и опрашивали пациентов в различных отделениях иамбулаторно (например, в понедельник в больнице А, во вторник – в поликлиникеБ, в среду – на дому), в том числе в выходные и праздничные дни.Критериями включения больных в исследование являлись:• диагноз «инфаркт головного мозга» (код I63 под МКБ-10), верифицированныйклинически и методами нейровизуализации,• госпитализация в первые сутки от начала заболевания,• письменное согласие на участие в исследовании.Контрольные и конечные точки исследования были установлены всоответствии с международными [224] и отечественными [26] рекомендациями.35Дляоценкидинамикивосстановлениянарушенныхвследствиеперенесенного ИГМ функций на протяжении РВП в качестве контрольных точекбыли выбраны:1.
по завершении острейшего периода – 4-5 день с момента развития ИГМ;2. по завершении острого периода – 21±1 день с момента развития ИГМ;3. промежуточная – 3 месяц ± 1 неделя (в соответствии с рекомендациями ВОЗпо оценке исходов инсульта);4. по завершении РВП – 6 месяц ± 1 неделя с момента развития ИГМ.В качестве конечных точек были установлены: завершение РВП ИГМ(последняя контрольная точка оценки функций), смерть больного и повторноеОНМК до истечения РВП.У всех больных были проведены: сбор анамнеза (на этапе включения висследование),исследованиесоматического(поданнымспециалистов,медицинскойдокументации,объективныхконсультацийметодов)иневрологического статуса (во всех четырех контрольных точках).Неврологический статус оценивали качественно (по классической методикес выделением ведущих синдромов [116,139]) и количественно: по NIHSS(характеризует неврологический дефицит в баллах от 0 – минимальный до 42 –максимальный) и по отечественной шкале Гусева-Скворцовой (от 0 до 49 баллов,где 0 – наихудшее состояние больного, 49 баллов – отсутствие неврологическихнарушений).Определение лабораторных показателей (концентрации глюкозы и общегохолестерина в крови) проводили с использованием автоматизированных систем.КТ головного мозга выполняли на томографах с возможностью исследованиясрезов толщиной до 0,5 мм, МРТ – на аппаратах с напряжением магнитного поляне менее 1 Тесла.Критериями невключения больных в исследование являлись:• очаговые поражения головного мозга, развившиеся вследствие иных, несвязанных с ИГМ, причин;36• предшествующиеИГМсостояния,ограничивающиефункциональныевозможности больных вследствие иных, не связанных с ИГМ, причин;• тромболитическая терапия и хирургическое лечение по поводу ИГМ;• возраст менее 18 лет;• неврологический дефицит по NIHSS более 20 баллов на момент рандомизацииИзвестно, что вышеуказанные факторы оказывают существенное влияниена клиническую картину и процесс восстановления утраченных функций[34,43,57,101,133,175,182,215,219,261,266].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
