Диссертация (1140157), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Эффективностьотдельных препаратов показана в исследованиях с малыми выборками инеудовлетворительным спозиций современной доказательноймедицины,дизайном [197,202]. Проведенные мета-анализы этих исследований не далиубедительных результатов положительного влияния на уменьшение смертностибольных ИГМ и их независимость в повседневной жизни таких препаратов, какцеребролизин [272], винпоцетин [170], экстракт гинкго билоба [207], а дляпирацетама [246], метилксантинов (в т.ч. пентоксифиллина) [169], блокаторовкальциевых каналов с преимущественным влиянием на сосуды головного мозга (вт.ч.нимодипина)безопасности.[210]показалитакженеудовлетворительныйпрофиль24Дляпервоначальнопредставлявшихсявесьмаперспективнымицеребролизина и цитиколина [184,229] в недавних проведенных крупныхмногоцентровых рандомизированных исследованиях при сравнении исходов ИГМне выявлено преимуществ использования по сравнению с плацебо [183,208].Отсутствуют убедительные доказательства и в отношении эффективностимиорелаксантов [49,186], применяемых для облегчения выполнения больнымифизических упражнений в процессе реабилитации после перенесенного ИГМ.В тоже время сама лечебная физическая культура (ЛФК) имеет высокийуровень(A)доказаннойэффективностиивключенаврекомендации[26,193,198,217,222] по лечению больных как в острый, так и восстановительныйпериоды ИГМ.
Ее положительное влияние на функциональные исходы показанокак отечественными [34,43], так и зарубежными [171,242] учеными.Несмотря на различия во мнениях о наиболее результативных методиках[232,242], доказано, что длительность и частота (регулярность) выполнениябольным ИГМ упражнений ЛФК прямо пропорциональна их эффективности и недолжна быть ничем ограничена, кроме как соматическим состоянием больного[193].
Улучшение процесса восстановления и уменьшение зависимости вповседневной жизни в результате применения кинезотерапии, эрготерапии,трудотерапии происходит, в том числе, у наиболее тяжелой группы пациентов,получающихМПнадомувследствиезначительногоограниченияжизнедеятельности [196]. При выборе методики ЛФК на настоящий моментрекомендуют учитывать реабилитационную способность больного и егореабилитационный потенциал [34,43].В литературе представлены различные походы к классификации и оценкереабилитационного потенциала больных ИГМ.
Российские авторы [72] выделяютдостаточный, ограниченный и низкий реабилитационный потенциал, белорусские[120] – высокий, средний, низкий или говорят о его отсутствии, предлагаютметодики количественной оценки реабилитационного потенциала [71,119],позволяющие уменьшить субъективность при его определении. В англоязычнойлитературеиспользуюттермин«predict»[216,239].Подпредикторами25понимаются факторы, определяющие исходы заболевания, характеризующиереабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз у больных ИГМ.Несмотря на то, что исследования по выявлению предикторов исходов ИГМначались еще в 80-е годы XX века [245,264], необходимость разработкипрогностических моделей остается актуальной до сих пор [46,239,247].В острый период заболевания наиболее изучены проблемы оценки рискалетального исхода [69,117,121,123,128,151,216], в меньшей степени – возможности восстановления нарушенных функций [130,155,177,226,238].
Проведеныисследования по прогнозированию исходов по окончании острого периода на 3-й[56,57,68,112,166,206], 6-й [68,112,228] месяц с момента развития ИГМ, поистечении 1 года [56,69,111,112], 5 [56,58,185] и даже 10 [220,244] лет. В качествеконечных точек были выбраны смерть больных [57,58,220], выраженностьфункциональных ограничений [56,57,185,220] по окончании изучаемого периода.Однако разработанные способы прогнозирования имеют ряд недостатков:применимость к ограниченным группам пациентов (молодого возраста [130,155],с тяжелым и крайне тяжелым инсультом [112], имеющих СД [123,226],когнитивные нарушения [125,126], прошедших процедуру тромболитическойтерапии [57,166,206]); трудоемкость использования шкал для оценки качестважизни [68], независимости больного и его функциональных ограничений [112];необходимостьдополнительнойпривлечениялабораторнойпараклинических[124,129]ислужб(проведениявысокотехнологичнойинструментальной диагностики [111,112,122]).Все вышеперечисленное затрудняет внедрение методик прогнозирования врутинную клиническую практику, особенно в условиях поликлиники.
Определение вероятности летального исхода в острый период ИГМ может быть проведенои целесообразно лишь в условиях специализированных круглосуточныхстационарных отделений, а использование в качестве предикторов показателей,измеряемых в стационаре в острый период ОНМК, делает невозможнымпрогнозирование в амбулаторных условиях в восстановительный период, стольважный для проведения реабилитационных мероприятий.26Такимобразом,эпидемиологическойсситуацииучетомклиническихИГМ являетсяважнойособенностейимедико-социальнойпроблемой. Как в РФ, так и за рубежом, он наносит существенный экономическийущерб обществу [28,237], снижает качество жизни самих пациентов и ихродственников [4,207].
Принятие Порядков оказания МП больным с ОНМК[89,93] позволило внедрить в повседневную практику достижения современнойнауки. С одной стороны, это привело к снижению смертности [146], с другой –увеличению доли выживших пациентов с выраженными неврологическиминарушениямииограничениямиактуальностьсовершенствованияжизнедеятельности[114],реабилитационныхчтоповысиломероприятийдлявосстановления независимости в повседневной жизни и возвращения к труду.Контент-анализ нормативно-правовых актов (НПА) и опубликованныхрезультатов исследований по организации оказания МП больным ИГМ в РФвыявил неполное соответствие содержания документов, регламентирующих МПв амбулаторных условиях в РВП, современным представлениям о вторичнойпрофилактике, реабилитации после перенесенного ИГМ, а также низкий уровеньнаучной разработанности вопросов организации АМП при ИГМ, отсутствиеметодик количественного прогнозирования исходов ИГМ, применимых вусловиях поликлиник для определения степени достижения планируемогорезультата МП в РВП ИГМ, когда максимально возможна реализацияреабилитационного потенциала.Для совершенствования реабилитации больных ИГМ, повышения качестваоказываемойимМПнеобходимаорганизационно-методическихразработкарекомендаций,анаучнотакжеобоснованныхклинико-экспертныхподходов к оценке эффективности проводимых мероприятий, что и явилосьцелью настоящего диссертационного исследования.27Глава 2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Объем, программа, методика и основные этапы работыДиссертационнаяработаявляетсякомплексныммедико-социальнымисследованием и направлена на изучение МП при ИГМ и разработку путейповышения качества МП с учетом клинических особенностей заболевания.Программаисследованиябылапостроенаисходяизцелиизадачдиссертационной работы и реализована в несколько этапов (табл.
2.1).На первом этапе по данным литературы изучены основные факторы,влияющих на процесс реабилитации пациентов с ИГМ, проведена оценка ранееразработанных моделей прогнозирования исходов ИГМ, проанализированы НПА,регламентирующие оказание МП больным ИГМ. Установлено, что наиболееактивно совершенствование нормативно-правовой базы и системы оказания МПпри ИГМ происходит в последние десять лет. В качестве исследуемоговременного интервала был выбран период с 2009 года – с момента вступления всилу Порядка оказания МП больным ОНМК.На втором этапе для определения зон неэффективности системы оказанияМП изучены особенности оказания МП в различных условиях при ОНМК, вчастности при ИГМ, в острый и ранний восстановительный периоды заболевания.С 2009 по 2014 годы было проведено:1.
изучение скорой МП при подозрении на ОНМК,2. изучение стационарной МП больным ИГМ в острый период,3. изучение МП в амбулаторных условиях в острый период инсульта,4. изучение реабилитации больных в ранний восстановительный период (РВП)ИГМ в стационарных и амбулаторных условиях.Выявление зоны неэффективности в системе оказания МП больным ИГМпозволило уточнить основное направление исследования – амбулаторнаямедицинская помощь (АМП) больным ИГМ в РВП.28Таблица 2.1Программно-методическое обеспечение исследованияЭтапыисследования1. Анализ НПА, регламентирующих оказание МП больным ИГМ; изучение по данным литературы основных факторов,влияющих на процесс реабилитации пациентов с ИГМ; оценка ранее разработанных моделей прогнозированияисходов заболевания;2.
Выявление зон неэффективности системы оказания МП больным ИГМ в острый и восстановительный периодызаболевания;3. Изучение оказания МП при ИГМ в амбулаторных условиях, динамики восстановления нарушенных вследствие ИГМфункций в ранний восстановительный период заболевания;4. Разработка и научное обоснование организационно-методических и клинико-экспертных подходов к повышениюкачества МП больным ИГМ;5. Внедрение результатов исследования в практику.Больные ИГМ и их родственники, ухаживающие за ними; врачи; медицинская документацияОбъектыисследованияМедицинская помощь больным ИГМ, восстановление нарушенных вследствие ИГМ функцийПредметыисследованияКонтент-анализ АналитическийСоциологическийКлинический (сМетодыСтатистическийСтатистическийоценкой невролоисследованиягического статуса)НормативноМедицинские карты АнкетыАнкетыБольные ИГМ вМатериалы(формы 025/у, 003/у) представителейбольных ИГМ, их остром и раннемисследования правовые актыЛитературныеВыписки изпрофессиональ- родственников,восстановительномисточникимедицинских картной группы –ухаживающих запериодах(форма 027/у)врачейнимизаболевания14 НПА484 медицинские79 анкет402 анкеты402 больных ИГМОбъемыисследования 259 источников карты, 428 выписокПараклинические(инструментальныеи лабораторные)Результаты КТи/или МРТобследования,лабораторногоисследования крови459 заключений29На основании предварительных данных на втором этапе были рассчитанынеобходимые объемы выборочных совокупностей для диссертационной работы.Для анализа медицинской документации, содержащей номинальные ипорядковые признаки, минимальное число единиц наблюдения было рассчитанопо формуле [74,136,141]=∙ ∙∆, гдеn – число единиц наблюдения в выборочной совокупности, по результатамвычисления составившее 384,p – частота появления признака в выборочной совокупности (в нашемслучае – частота предоставления медицинской услуги), q – показатель,альтернативный p (q = 1 – p), с учетом максимально возможного значения (исоответственно числа наблюдений), было выбрано p q = 0,5 0,5 = 0,25,t – доверительный коэффициент (1,96 для 95% статистической значимостирезультатов),∆ – предельная ошибка выборки (0,05 при ошибке не более 5%).Нижняя граница для возможного числа респондентов для социологическогоопроса потребителей АМП при ИГМ была выбрана в соответствии срекомендациямилитературырепрезентативностьпо[74,78]отношениюкакк400,бесконечночтобыобеспечитьбольшойгенеральнойсовокупности.Репрезентативность профессиональной группы (врачей, оценивавших КМП)обеспечена отбором респондентов с высоким уровнем компетентности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
