Диссертация (1140157), страница 3
Текст из файла (страница 3)
С 22-х суток по 6-й месяц длитсяранний восстановительный период (РВП), с 7-го по 24-й месяц – позднийвосстановительный период, спустя 2 года с момента развития ИГМ наступаетпериод остаточных явлений.В работах [6,73,143] по исследованию скорой МП выявлены дефекты вдиагностике ОНМК медицинским персоналом и позднее обращение больных заМП, что приводит к снижению доли пациентов, поступающих в стационар впределах «терапевтического» окна для проведения тромболитической терапии.Обоснована целесообразность и эффективность просветительской работы снаселением по информированию о симптомах инсульта и необходимостибезотлагательного начала лечения в стационарных условиях.
Показано, чтоповышению КМП может способствовать адекватная подготовка специалистовстанций скорой и неотложной МП, врачей поликлинического звена по вопросамоказания МП при ОНМК.14По результатам исследования стационарной МП при инсульте отечественными авторами выявлены и представлены в публикациях типичные врачебныеошибки,ихнегативныепоследствия,проанализированыколичественныепоказатели КМП, разработаны временные индикаторы КМП при ОНМК,подготовлены рекомендации по повышению КМП и проекты управленческихрешений на основании проведенных тематических экспертиз КМП больнымОНМК и анализа сведений госпитальных регистров инсульта [12,132,158].Принципы раннего начала, комплексности и мультидисциплинарности,этапности и непрерывности реабилитации больных, перенесших инсульт,актуальны не только в острый, но и в восстановительные периоды инсульта[48,55,113,260].стационарныхНаиболее полно эти принципы могут быть реализованы вусловияхМО(реабилитационныхцентрах,отделенияхреабилитации).
Проведенные за рубежом и в нашей стране исследования[24,102,193] подтверждают эффективность организации восстановительноголечения больных в условиях стационара, особенно в ранние сроки с моментаразвития заболевания, в том числе в РВП.Российские ученые показали целесообразность расширения программреабилитации больных, перенесших ОНМК, не только в стационарных, но и всанаторно-курортных организациях [71,153]. Однако бесплатная МП в санаторияхв рамках Программы государственных гарантий предоставляется толькольготным категориям граждан и потому менее доступна по сравнению состационарной и амбулаторной. При этом стандарт санаторно-курортной помощи,как и стандарт реабилитации при ИГМ в условиях стационара, предусматриваетпроведение курса восстановительного лечения в среднем в течение трех недель.В связи с недостаточными охватом и ограниченной продолжительностьюреабилитационныхмероприятийвстационарныхисанаторно-курортныхусловиях в РФ значительная часть больных, перенесших ИГМ, получает МП поднаблюдением участкового терапевта и невролога по месту жительства – вусловиях поликлиники и (или) на дому [13,81,138].15Методы реабилитации пациентов, у которых вследствие ИГМ развилисьдвигательные, координаторные и когнитивные нарушения, в амбулаторныхусловиях широко изучены [13,23,44,81,106,131], однако из-за отсутствияорганизационных механизмов и соответствующей нормативно-правовой базы онине всегда могут быть использованы на практике.Впоследниедесятьлетпроисходитактивноесовершенствованиенормативного обеспечения системы оказания МП при ОНМК.
Разработаны,утверждены и впоследствии усовершенствованы Порядок оказания МП больнымОНМК (2009, 2012 годы) [89,93], стандарты оказания МП в условиях скорой МП(2006, 2012 годы) [91,95], стационарной специализированной помощи (2007, 2012годы) [90,98]. В меньшей степени изменения затронули санаторно-курортную [88]и амбулаторную [87] помощь (стандарты от 2004 года).На настоящий момент основными нормативно-правовыми документами,учитывающими современные достижения науки и обеспечивающими оказаниекачественной медицинской помощи пациентам с ИГМ, являютсяв острый период:Приказ МЗ РФ №928н от 11 ноября 2012 г.
«Об утверждении Порядкаоказания МП больным с ОНМК»;Приказ МЗ РФ №1282н от 20 декабря 2012 г. «Об утверждении стандартаскорой МП при инсульте»;Приказ МЗ РФ №1740н от 29 декабря 2012 г. «Об утверждении стандартаспециализированной МП при инфаркте мозга»;по окончании острого периода (в том числе в РВП):Приказ МЗ и СР РФ № 513 от 1 августа 2007 года «Об утверждениистандарта МП больным с инсультом (при оказании специализированнойпомощи)» (раздел 11, условие оказания: стационарная помощь, фаза:ранний восстановительный период, реабилитация);Приказ МЗ и СР РФ № 276 от 22 ноября 2004 года «Об утверждениистандарта санаторно-курортной помощи больным с цереброваскулярнымиболезнями»;16Приказ МЗ и СР РФ № 236 от 22 ноября 2004 года «Об утверждениистандарта МП больным с инсультом» (условие оказания: амбулаторнополиклиническая помощь).Порядок оказания МП больным с ОНМК, утвержденный Приказом МЗ РФ№928н от 11 ноября 2012 года [93], устанавливает виды и условия оказания МП,расширенные по сравнению с предыдущим Порядком от 2009 года [89].
Вдокументе закреплен приоритет оказания специализированной помощи вкруглосуточных стационарных неврологических отделениях для больных сОНМК (показавших медицинскую и экономическую эффективность в ранеепроведенных исследованиях [254]), определена возможность применения приналичии показаний нейрохирургических методов лечения, регламентированныхПорядком оказания МП взрослому населению по профилю «нейрохирургия» [99],утвержденным Приказом Министерства здравоохранения РФ №931н от 15 ноября2012 г.
МП бригадами скорой МП и в отделении для больных с ОНМК)определена соответствующими стандартами от 2012 года [95,98].Согласно Порядку оказания МП больным с ОНМК комплекс мероприятийпо восстановлению нарушенных вследствие ИГМ функций нервной системы,продолжается после выписки больного из отделения в соответствии с Порядкоморганизации медицинской реабилитации, утвержденным Приказом МЗ РФ№1705н от 29 декабря 2012 года.
Больные, перенесшие ОНМК и получавшие МПв условиях сосудистых центров, в дальнейшем могут быть направлены вспециализированные стационарные и санаторно-курортные организации взависимости от медицинских показаний, а также в МО, оказывающиепаллиативную МП (больные ОНМК, имеющие существенно ограниченныефизические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивнойсимптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннемуходе).
При выборе МО для реабилитации согласно Порядку оказания МПбольным ОНМК рекомендовано оценивать уровень мобильности пациента пошкале Rivermead. Порядки оказания МП больным ОНМК и организации17медицинской реабилитации предусматривают возможность проведения восстановительных мероприятий после инсульта, в том числе, в амбулаторных условиях.Контент-анализ стандартов МП больным ИГМ по окончании острогопериода, выявил диспропорции в обеспечении различных условий оказания МП: внаименьшей степени МП доступна в амбулаторных условиях.
Содержащийся встандарте перечень медицинских услуг не может обеспечить должного уровнякачества реабилитации больных, перенесших ИГМ, и профилактики у нихповторных ОНМК.Отсутствие услуг по лабораторной диагностике затрудняет назначениепрепаратов,снижающихрискразвитияповторныхОНМК,например,гипохолестеринемичеких средств, а также антикоагулянтов, для которых крайневажно контролировать международное нормализованное отношение (МНО) дляпрофилактики тромбозов и кровотечений. В стандарт АМПМ при инсульте, вотличие от стандартов стационарной помощи, не включены лекарства, влияющиесердечно-сосудистую систему, необходимые для коррекции факторов риска врамкахкоморбиднойпатологии(артериальнойгипертонии,фибрилляциипредсердий). Также недостатком действующего стандарта АМП являетсяотсутствие в нем препаратов группы миорелаксантов центрального действия,узкий спектр и низкая суммарная частота назначения нейропротекторов иантидепрессантов, что не соответствует клиническим рекомендациям [26,144] ираспространенности синдромов, требующих их применения [133,160].Проведениевосстановительноголечениявамбулаторныхусловияхзатруднено из-за отсутствия в стандарте АМП при инсульте наименований,объемов и кратности предоставления немедикаментозных методов реабилитации.Формулировка «Услуги по реабилитации больного, перенесшего ОНМК» необеспечивает применения конкретных методов реабилитации, в то время какстандарт МП в стационарных условиях [98] включает лечебную физкультуру,трудотерапию, мануальную терапию, массаж, медико-логопедические процедуры,психотерапию, рефлексотерапию.
В санаторно-курортных условиях согласностандарту МП [88] возможно предоставление выше перечисленных медицинских18услуг за исключением логопедических процедур, дополнительно по показаниям всанатории больные ИГМ могут получать курс бальнеотерапии, однако лишьотдельные группы пациентов (инвалиды, ветераны, участники войн) могут бытьобеспечены санаторно-курортным лечением бесплатно в рамках Программыгосударственныхгарантий.Кратностьпредоставленияуслугпонемедикаментозной реабилитации в РВП при стационарном и санаторнокурортном лечении колеблется в пределах 5-15 раз в течение трех недель.Рекомендуемая кратность «Услуг по реабилитации больного, перенесшегоОНМК» в амбулаторных условиях составляет лишь 6 раз в течение 6 месяцев [87].Действующийстандартопределяетограниченностьреабилитационныхмероприятий в амбулаторных МО.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
