Диссертация (1140157), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Мнениереспондентовимелосреднююстепеньсогласованности(коэффициентконкордации Кендалла W=0,32; p<0,001). Результирующее распределение рангов(медианаКемени)показало,чтовпервуюочередьприопределенииреабилитационных мероприятий для больных ИГМ врачи руководствуютсяпорядками и стандартами оказания МП. В меньшей степени специалистыруководствуются (в последовательности убывания значимости) сведениями,полученными на курсах повышения квалификации (ранг 2), клиническимирекомендациями (ранг 3), возможностями МО (ранг 4) и сложившейся практикойв МО (ранг 5).Таким образом, в острый период ИГМ врачи считают невозможнымоказаниекачественнойМПбольнымвамбулаторныхусловиях.В75восстановительныйпериод,напротив,помнениюспециалистов,рольамбулаторных МО должна быть более значительной.Согласованное мнение врачей о необходимости расширения участияполиклиник в процессе реабилитации больных ИГМ в совокупности с низкойтекущей оценкой качества АМП свидетельствуют об актуальности принятияуправленческих решений в отношении МП при ИГМ в РВП в амбулаторныхусловиях.Для повышения качества АМП в РВП ИГМ, по мнению врачей, необходимокомплексное воздействие на все компоненты КМП: структурный (улучшениеобеспеченностиполиклиниккадрамииоборудованием),процессуальный(увеличение охвата больных диспансерным наблюдением) и результативный(внедрение критериев эффективности реабилитации при ИГМ).3.3 Удовлетворенность потребителей амбулаторной медицинской помощьюпри инфаркте головного мозгаДля повышения эффективности и качества управления процессом важноезначениеимеетанализмнениянепосредственныхпотребителей,т.е.применительно к здравоохранению – пациентов.В период с 2013 по 2014 год на базе городских поликлиник и стационаров,оказывающих МП больным ИГМ, было проведено социологическое исследованиемнения потребителей о качестве АМП.
Пациенты со значительными ограничениями функциональных возможностей обследовались на дому. Всего было опрошено 402 респондента. Пациенты составили 75,1% выборочной совокупности,родственники (ухаживающие) – 24,9%. По сравнению с группой опрошенныхпациентов (соотношение мужчин и женщин 1:1) в группе родственников преобладали лица женского пола (их доля составила 83%).
Не получали МП в поликлинике по месту жительства (прикрепления) 13,6% больных ИГМ, отвечавшихсамостоятельно на вопросы анкеты, и 24,0% больных, нуждавшихся в помощиродственников при ответе и в повседневной жизни. Участники социологическогоисследования, не обращавшиеся за МП по поводу ИГМ в амбулаторные МО по76месту жительства, также высказывали свое мнение об АМП, мотивируя отказ отполучения МП в условиях городской поликлиники.Респондентам предлагалось оценить удовлетворенность АМП от 1 до 10баллов (включительно, где 1 – наихудшая оценка, 10 – наилучшая). Ответ могбыть дан устно (в цифрах) или с использованием линии длиной 10 см (путемотметки точки). Ответили на вопросы анкеты (о целях обращения за МП,причинах неудовлетворенности АМП и др.), но затруднились дать оценку 9,2%больных ИГМ и 13,2% родственников-респондентов, получавших АМП.Средний балл удовлетворенности АМП при ИГМ составил 5,14±0,19(M±m), что совпадает с оценкой населением АМП в целом по данным другихавторов [108,161].
С учетом характера распределения (не является нормальным поданным теста Колмогорова – Смирнова: p=0,035) и вида признака (порядковаявеличина) для статистической обработки данных с использованием χ2-критериябыли проведены группировка баллов и выделение уровней удовлетворенностиАМП: низкий (1 – 2 балла), ниже среднего (3 – 4 балла), средний (5 – 6 баллов),выше среднего (7 – 8 баллов) и высокий (9 – 10 баллов) уровень.В целом родственники удовлетворены АМП при ИГМ в меньшей степени,чем пациенты (табл.
3.3.1): около половины и трети респондентов в этих группахсоответственно имеют уровень удовлетворенности ниже среднего и низкий.Респондентпациентродственник24,113,6высокийвышесреднегосреднийнижесреднегонизкийТаблица 3.3.1Удовлетворенность пациентов и их родственников амбулаторноймедицинской помощью в ранний восстановительный период инфарктаголовного мозга (% от числа респондентов в группе)Уровень удовлетворенности**АнализиСтатистическаяЗначенияруемыйзначимостьпараметрапараметрразличий*12,7 18,9 22,8 21,5p<0,00136,4 18,2 16,7 15,1* Рассчитана с использованием χ2-критерия.** Итого 100,0 в строке.77Среди пациентов в наибольшей степени удовлетворены (имеют уровеньудовлетворенности высокий и выше среднего) АМП при ИГМ лица старшихвозрастных групп (более 40%), неработающие (50% и более), имеющие среднееобразование (табл. 3.3.2).Таблица 3.3.2Удовлетворенность пациентов амбулаторной медицинской помощьюв ранний восстановительный период инфаркта головного мозгав зависимости от социально-демографических характеристик(% от числа пациентов в группах анализируемых параметров)Анализи-нижесреднегосреднийвышесреднеговысокийЗначениянизкийруемыйУровень удовлетворенности** СтатистическаяПолмужской20,620,611,814,732,3пациентаженский26,76,724,428,913,3менее 5020,040,00,020,020,0Возраст50 – 5930,015,515,025,015,0(лет)60 – 6921,47,128,625,017,970 и более23,111,515,419,230,8работает28,614,228,628,60,035,010,05,025,025,016,711,919,023,828,619,028,69,528,614,327,18,325,020,818,8параметрТрудоваязанятостьОбразованиепараметране работаетпо состояниюздоровьяне работаетпо инымпричинамвысшеесреднеезначимостьразличийв группах*p<0,001p=0,011p=0,010p<0,001* Рассчитана с использованием χ2-критерия.** Итого 100,0 в строке.Полученныенамиданныесоответствуютрезультатамдругихисследователей [70,108], изучавших удовлетворенность АМП в целом вне78зависимости от наличия заболеваний и их вида.
Уровень удовлетворенности АМПрастет с возрастом и, напротив, уменьшается с увеличением образовательногоуровня пациентов. Работающие больше недовольны АМП при ИГМ в РВП.Пол статистическизначимовлияет науровень удовлетворенностипациентов АМП при ИГМ, однако влияние это не однозначно. В нашемисследовании женщины были более склонны давать оценки выше средних,мужчины – высокие.
Результаты других ученых подтверждают более низкуюоценку АМП женщинами [9,108]. Некоторые исследователи не считают полпредиктором уровня удовлетворенности [70].Анализ распределения мнения больных ИГМ о качестве АМП взависимости от локализации очага ИГМ и клинической картины заболеванияпоказал, что чем тяжелее состояние пациента, тем ниже его удовлетворенностьАМП (табл. 3.3.3). Эта зависимость прослеживается для качественной иколичественной оценок неврологического статуса, а также для степениограничения жизнедеятельности вследствие ИГМ.
Уровень статистическойзначимостивлиянияналичияупациентагруппыинвалидностинаудовлетворенность АМП при ИГМ не достигает критического в связи снеобязательностью процедуры прохождения МСЭ.Больные, перенесшие повторный ИГМ и имеющие вследствие этогобольшую тяжесть нарушений, в меньшей степени удовлетворены АМП (табл.3.3.3). Более 40% респондентов из этой группы крайне низко оценили АМП приИГМ. Статистически значимы различия уровня удовлетворенности АМП взависимости от локализации ИГМ. Более критично оценивают АМП больныеИГМ в ВББ (36,4% имеют низкий уровень удовлетворенности).Уровень приверженности терапии при ИГМ не был статистически значимосвязан с уровнем удовлетворенности АМП (p=0,149) вследствие снижения памятипациентов (положительные ответы на вопрос «Забывали ли Вы когда-нибудьпринять препараты?»), развивающегося после перенесенного ИГМ в рамкахсиндрома когнитивных нарушений.79Таблица 3.3.3Удовлетворенность пациентов амбулаторной медицинской помощью вранний восстановительный период инфаркта головного мозга в зависимостиот локализации очага поражения и клинической картины заболевания(% от числа пациентов в группах анализируемых параметров)высокийсреднеговышесреднийсреднегонижеЗначенияпараметранизкийАнализируемыйпараметрУровеньудовлетворенности**впервыеразвившийсяповторный43,8 12,5 12,56,2Пораженноеполушариеправое20,5 20,57,730,8 20,5левое14,333,3 19,1 23,8Поражениесосудистогобассейнакаротидный20,4 16,7 14,7 27,8 20,4Инсульт19,1 12,7 20,6 27,0 20,6вертебро32,0базиллярный9,54,0p=0,00125,028,0 12,0 24,0только ани22,2 7,4 18,5 33,4 18,5зорефлексияНевролопаретическиегическая22,0 19,5 19,5 19,5 19,5нарушениясимптоматикамозжечковые36,4 0,0 18,1 9,1 36,4расстройстваОценка ***по 34 – 38 бал-в 85,7 0,0 14,3 0,0 0,0шкале Гусева– Скворцовой39 – 43 балла 16,7 22,2 11,1 27,8 22,244 – 48 бал-в18,5 11,1 22,2 24,1 24,1Оценка ***по шкалеRivermead0 – 5 баллов49,9 16,7 16,7 16,70,06 – 10 баллов9,127,3 36,3 27,30,011 – 15 бал-в24,29,716,1 22,6 27,429,28,320,8 16,7 25,0естьГруппаинвалидности нетСтатистическаязначимостьразличийв группах*21,8 14,5 18,2 25,5 20,0p<0,001p=0,001p=0,002p<0,001p<0,001p=0,275* Рассчитана с использованием χ2-критерия.
** Итого 100,0 в строке.*** Чем меньше балл, тем тяжелее нарушения.80Субъективная оценка больным уровня восстановления после ИГМподтвердила более высокую удовлетворенность АМП респондентами с лучшимсостоянием здоровья (табл. 3.3.4). С ростом уровня удовлетворенностирезультатом лечения в целом повышается уровень удовлетворенности АМП.Таблица 3.3.4Удовлетворенность пациентов амбулаторной медицинской помощьюв ранний восстановительный период инфаркта головного мозгав зависимости от субъективной оценки результата лечения(% от числа пациентов в группах анализируемых параметров)Уровеньвосстановления помнениюпациентаУровеньудовлетворенностирезультатомлечениянизкийниже среднегосреднийвыше среднеговысокийнизкийниже среднегосреднийвыше среднеговысокийвысокийвышесреднегопараметразначимостьсреднийпараметрудовлетворенности**нижесреднегоруемыйЗначенияСтатистическаянизкийАнализи-Уровеньразличийв группах*50,0 14,3 28,6 7,1 0,021,4 21,4 7,2 28,6 21,4p<0,00120,8 12,5 16,7 20,8 29,26,7 13,3 20,0 40,0 20,018,2 0,0 27,2 18,2 36,460,0 20,0 10,0 10,0 0,025,0 25,0 0,0 25,0 25,0p<0,00120,0 6,7 33,3 20,0 20,011,1 22,2 27,8 27,8 11,116,0 0,0 16,0 28,0 40,0* Рассчитана с использованием χ2-критерия.** Итого 100,0 в строке.Для исключения множественных влияний с использованием χ2-критериябыла дополнительно проведена оценка факторов, влияющих на оценку пациентомуровня восстановления после ИГМ.Сравнение статистической значимости факторов показало, что объективнаятяжесть состояния (по шкалам Гусева-Скворцовой и Rivermead, клиникосиндромологически) больного ИГМ определяет как субъективную оценку степенивосстановления (p<0,001 по всем параметрам), так и уровень удовлетворенностиАМП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
