Диссертация (1140157), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Средняяоценка качества АМП врачами составила 4,03±0,41 балла, что по предложеннойшкале соответствует уровню ниже среднего.Рисунок 3.2.1. Оценка врачами качества амбулаторной медицинскойпомощи больными инфарктом головного мозга и ее компонентов (в баллах)Отвечая на открытые вопросы, специалисты высказали мнение о наиболееважных проблемах оказания АМП больным ИГМ в восстановительный периодзаболевания и представили предложения по ее улучшению, в том числе указали69перечни минимально необходимых в амбулаторных условиях специалистов итехнических средств для реабилитации после перенесенного ИГМ.Врачи считают, что невысокий уровень качества АМП связан, в первуюочередь,сдефектамиструктурногокомпонентакачества:17(58,6%)специалистов заявили о недостаточной укомплектованности первичного звеназдравоохранения кадрами, 10 (34,5%) – оборудованием.
Чаще респонденты изпрофессиональнойгруппыуказываютнадефицитврачей(15(51,7%)опрошенных), в отсутствие которых нехватка среднего медицинского и иногоперсонала (инструкторов ЛФК, логопедов) представляется менее актуальной(подчеркнули их важность в оказании МП в восстановительный период ИГМ 2респондента). По данным Территориального органа Федеральной службыгосударственной статистики по Саратовской области [42], укомплектованностьврачебных должностей амбулаторных МО в регионе на момент проведенияисследования составляла 73,0%, должностей среднего медицинского персонала –77,9%. При этом была выявлена тенденция к уменьшению обеспеченностиспециалистами на 10 тыс.
населения: врачами терапевтического профиля с 13,5 в2013 году до 12,1 в 2014, неврологами – с 1,9 до 1,8.Во-вторых, дефекты структурного компонента приводят к проблемам впроцессе оказания АМП при ИГМ. При низкой материально-технической икадровойобеспеченностиисследовании,считаютполиклиникневозможнымспециалисты,проведениеучаствовавшиенеобходимоговобъемамероприятий как реабилитационных (на что указали 8 врачей), так идиагностических (также 8 врачей), что составляет вторую (процессуальную)группу проблем обеспечения качественной АМП при ИГМ.В-третьих (по мнению 6 неврологов), высокая нагрузка специалистовполиклиник и весьма ограниченное время, отводимое как на прием каждогопациента, так и категории больных ИГМ в целом (отсутствием специальныхдиспансерных дней), приводят к низкому уровню охвата диспансернымнаблюдением после перенесенного ИГМ.70Респондентамизпрофессиональнойгруппыбылзаданвопросоминимальной необходимой частоте наблюдения неврологом в поликлиникебольных ИГМ в восстановительный период.
Ответы имели широкий размах от 1до 24 раз в течение 6 месяцев. Среднее число необходимых консультаций втечение полугода, по мнению врачей, составило 5,72±1,0. Этот показательприближаетсякрекомендуемойчастоте(6,0)диспансерныхосмотров,предусмотренной действующими НПА, и превышает фактическую частоту(2,94±0,02) по нашим данным.В качестве проблем оказания АМП при ИГМ врачи указали также группуфакторов, связанных с самими пациентами, в частности, низкую приверженностьлечению (4 респондента) и особенности заболевания (5 респондентов).Вследствие перенесенного ИГМ у больного могут формироваться выраженныеограничения жизнедеятельности, что затрудняет получение МП в условияхполиклиникиисоздаетнеобходимостьпроведенияреабилитационныхмероприятий на дому.
Низкая приверженность пациентов с ИГМ обусловлена, помнению врачей, их недостаточной информированностью об особенностяхзаболевания и сложным материальным положением. Отдельные специалистыуказали как проблему оказания АМП при ИГМ в восстановительном периодеотсутствие информационных брошюр для больных и недостаточную коррекциюфактороврискаповторныхОНМК,нарушениепреемственностиисвоевременности в процессе реабилитации после перенесенного ИГМ.Ответамнавопрос«Укажитеминимальныйнаборспециалистов,необходимых для оказания медицинской помощи в поликлинике больным синфарктом головного мозга в восстановительный период» были присвоены ранги(табл.
3.2.3) в зависимости от частоты их встречаемости (числа респондентов,указавших данного специалиста).Врачи единодушны во мнении о ведущей роли невролога в оказании МПпри данном заболевании (указан в списке необходимых специалистов всемиреспондентами, 1 ранговое место). Второе ранговое место врачи отдали не толькоучастковому терапевту, являющемуся ключевой фигурой в системе первичной71медико-санитарной помощи, но и специалистам, осуществляющим коррекциюэмоционального состояния больных (психологу, психотерапевту). Третье ичетвертое места в рейтинге, составленном врачами, заняли специалисты,непосредственно оказывающие услуги по реабилитации с активным участиембольных (ЛФК, медико-логопедические процедуры), а также кардиологи,участвующие в лечении коморбидных заболеваний.Таблица 3.2.3Мнение врачей о необходимости привлечения специалистовдля оказания медицинской помощи в амбулаторных условияхбольным инфарктом головного мозгаРанг(место)1.Числоврачей *Наименование специальности29Невролог2.20Терапевт, психолог, психотерапевт3.17Врач ЛФК, инструктор ЛФК4.16Кардиолог, логопед5.13Физиотерапевт6.9Офтальмолог7.6Реабилитолог8.4Эндокринолог9.3Массажист2Эрготерапевт, врач функциональной диагностики,оториноларинголог, уролог1Психиатр, хирург, сосудистый хирург, отоневролог,иглорефлексотерапевт, социальный работник10.11.* указавших соответствующих специалистов.Четыре основные позиции в списке минимального набора техническихсредств, необходимых, по мнению врачей, для оказания МП больным ИГМ ввосстановительный период в поликлинике, заняли средства реабилитации (на ихнеобходимость указал 21 респондент), оборудование для инструментальной и72лабораторнойдиагностики(15и7респондентовсоответственно),вспомогательные приспособления для пациентов (пандусы, кресла-каталки – 3респондента).Врачи считают, что в наибольшей степени необходимы такие средствареабилитации как зал и оборудование для ЛФК (их перечислили в списке 19врачей), а также физиотерапевтическое оборудование (13 врачей).
Реже врачиупоминали в списке необходимых средств массажный кабинет с кушеткой (5респондентов),кабинетпсихологическойподдержки(4респондента),логопедический кабинет с соответствующими приспособлениями (указали 2респондента).Диагностическоеоборудование,сточкизренияврачей,должнообеспечивать возможность исследования сосудов шеи и головного мозга(ультразвуковой допплерографии – указали 11 респондентов), сердечного ритма(ЭКГ / холтеровское мониторирование – 8 респондентов), динамический контрольсостояния мозговой ткани (КТ / МРТ – 8 респондентов).
С меньшей частотой (1-2)врачи указывали на необходимость наличия в поликлинике аппаратуры дляэхокардиографии, электроэнцефалографии, периметра для уточнения выпаденияполейзрения.Лабораторнаяпрофессиональнойгруппы,служба,должнапомнениюпредоставлятьреспондентоввозможностьизконтроляпоказателей свертываемости крови (коагулограммы, МНО, активированногочастичного тромбопластинового времени, количества тромбоцитов), что являетсявесьма актуальным с учетом патогенетических механизмов развития ИГМ ипрофилактики повторных ОНМК.ВрачамбылосовершенствованияпредложеноработывысказатьамбулаторныхМОмнениеиовозможностяхповышениякачества,предоставляемых в них МП больным ИГМ (рис.
3.2.4). Улучшение материальнотехническогообеспеченияполиклиникизанимаетпервоеместосредипредложений врачей улучшению АМП при ИГМ (14 респондентов). Дляповышения качества АМП при ИГМ важным представляется, по мнению врачей,решение кадрового вопроса – повышение укомплектованности поликлиник как73врачебным, так и средним медицинским персоналом (второе место по частотесреди предложений – 13 респондентов). Обеспечение амбулаторных МО кадрамииоборудованиемвозможно,помнениюврачей,засчетувеличенияфинансирования первичного звена здравоохранения.Открытая форма вопроса о предложениях по улучшению АМП при ИГМпозволила определить, что врачи (8 специалистов) отдают предпочтениерасширению реабилитации в условиях существующих поликлиник (в частности засчет такого подразделения как дневной стационар), нежели передаче этихфункции иным амбулаторным МО (кабинетам, реабилитационным центрам –мнение 3 респондентов).
Врачи (6 и 5 специалистов соответственно) указали нацелесообразность увеличения времени на прием больных ИГМ и обеспечениясогласованности тактики специалистов поликлиник (неврологов и участковыхтерапевтами, в частности при профилактике повторных ОНМК), а такжепреемственностистационарнойиамбулаторнойреабилитациипослеперенесенного ИГМ для повышения качества АМП при ИГМ. Отдельнымиреспондентами были высказаны предложения по созданию школ для больныхинсультом и их родственников, утверждению Порядка оказания МП ввосстановительный период инсульта.В баллах от 0 до 10 (0 – минимум, 10 – максимум) врачам предлагалосьоценить роль механизмов обеспечения качества АМП, таких как оценка КМП сиспользованием специфических для ИГМ критериев и рациональная организацияпроцесса оказания АМП (табл. 3.2.4).Большинствоспециалистовпризнализначениеорганизационныхтехнологий в обеспечении КМП (16 врачей оценили их роль максимально в 10баллов).
В отношении критериев эффективности МП при ИГМ респонденты былименее единодушны, но наиболее частой была оценка 10 баллов (максимальныйбалл присвоили 10 врачей).Степень согласованности мнений респондентов о механизмах обеспеченияКМП была средней (коэффициент конкордации Кендалла в пределах 0,3-0,6;W=0,32; p=0,003). Результирующая оценка (медиана Кемени) составляет 7 (для74критериев эффективности) и 10 (для организационных технологий).
На вопрос«Считаете ли Вы необходимым разработку более четких критериев оценкикачества медицинской помощи больным с инфарктом головного мозга ввосстановительный период» утвердительно ответил 21 врач, отрицательно – 5.Затруднились с ответом (выбрали вариант «не знаю») 3 врача.Таблица 3.2.4Мнение врачей о роли механизмов обеспечения качества амбулаторноймедицинской помощи больным инфарктом головного мозга ввосстановительный периодБалл (ранг)Число (абс.)врачей,присвоившихбалл (ранг)Оцениваемый параметр0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Критерии2 1 3 1 2 1 0 2 4 1 10эффективностиОрганизационные1 0 0 1 1 2 0 2 2 3 16технологииО важности организационных технологий в обеспечении качества АМП приИГМ свидетельствуют также ранговые оценки специалистами критериев выбораметодов диагностики и лечения для данной группы пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
