Диссертация (1140157), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Соответствие количества предоставления услуги«прием врача-невролога» стандарту медицинской помощипри инфаркте головного мозга (% от общего числа случаев, P±m)Охват больных ИГМ диспансерным наблюдением невролога, как иучастковым терапевтом, уменьшался с момента развития ИГМ (рис. 3.1.12). Поднаблюдением невролога к концу 6-го месяца находилось лишь 8,9±1,4%пациентов, перенесших ИГМ.61Рисунок 3.1.12.
Охват больных в ранний восстановительный периодинфаркта головного мозга диспансерным наблюдением невролога(% от общего числа больных, P±m)Консультации невролога чаще проводились в условиях поликлиники (рис.3.1.13), реже – на дому (суммарно в 25,7±2,2% случаев).74,3±2,2%0%20%40%в поликлинике18,8±2,0%60%80%в поликлинике и на дому6,9±1,3%100%на домуРисунок 3.1.13. Условия предоставления медицинской услуги«консультация неврологом» больным инфарктом головного мозга(% от числа консультаций, P±m)Первичную медико-санитарную помощь больным ИГМ оказывают нетолько неврологи поликлиник и участковые терапевты.
По данным медицинскойдокументации,35,8±2,4%больныхИГМбыликонсультированыинымиспециалистами по поводу коморбидной патологии (табл. 3.1.9).Помимо рекомендаций невролога и терапевта наиболее часто больные ИГМполучали лечение у кардиолога и эндокринолога. Иными специалистамипациенты были осмотрены однократно в связи с необходимостью оформлениянаправления на МСЭ.62Таблица 3.1.9Объем амбулаторной медицинской помощи больныминфарктом головного мозга в раннем восстановительном периоде в частиполучения услуг «консультация специалиста» (ед.)КонсультацияКратность полученияЧастота получения услугиспециалистауслуги (среднее число(доля консультированныхполиклиникиобращений пациентов)пациентов от общего числа)Невролог2,90,82Терапевт2,40,79Кардиолог1,90,12Эндокринолог1,80,07Офтальмолог1,00,14Хирург1,00,11Оториноларинголог1,00,04Ангиохирург1,00,02Уролог1,00,02Гинеколог1,00,01Пульмонолог1,00,01Больные ИГМ, умершие или перенесшие повторное ОНМК в течение РВП,реже были консультированы врачами первичного звена здравоохранения, чембольные, у которых, по данным медицинских карт, эти неблагоприятные исходызафиксированы не были (табл.
3.1.10).В отличие от пациентов с повторно развившимся ИГМ и летальнымисходом, больные, у которых неблагоприятные исходы не зафиксированы, быликонсультированы эндокринологом, проходили обследование в поликлинике(исследованиеуровняхолестерина,глюкозыкрови,ультразвуковаядопплерография сосудов головы и шеи, МРТ, ЭКГ, включая холтеровскоемониторирование), а также реабилитацию в условиях стационара и амбулаторно(ЛФК, массаж, ФТЛ).63Таблица 3.1.10Сравнение объемов амбулаторной медицинской помощи больнымв группах с различными исходами раннего восстановительного периодаинфаркта головного мозга% от числа больныхАнализируемыйпараметрАмбулаторная не получалимедицинская только на домуСтатистическаянеблагоприят-неблагоприят-ные исходы неные исходызначимостьзафикси-(смерть, пов-различий*рованытор ОНМК)0,923,022,738,5<0,001на дому и вполиклиникеКонсультация терапевта76,438,580,069,20,119Консультация невролога87,338,5<0,001Консультация кардиолога12,77,70,364помощь* Рассчитана с использованием χ2-критерия.Суммируя, следует отметить недостаточный уровень диспансерногонаблюдениябольныхИГМвРВП.Фактическаякратностьичастотапредоставления услуг «диспансерный и профилактический прием врачаневролога»ниженормативной.ОхватбольныхИГМосмотрамииныхспециалистов не достигает уровня распространенности коморбидной патологии.В совокупности это определяет невозможность полноценной коррекции факторовриска повторных ОНМК, снижая качество АМП при ИГМ.Низкий уровень качества диспансерного наблюдения характерен и длябольных, имеющих высокий риск развития ОНМК.
Об этом свидетельствуютданные анализа информированности о симптомах инсульта 400 пациентов,опрошенных нами при исследовании скорой МП при ОНМК, впоследствииверифицированных как ИГМ. Лишь 9,5±2,9% респондентов указали, что узнали осимптомах инсульта от медицинских работников в процессе получения МП доразвития ОНМК.64Такимобразом,сведения,содержащиесявмедицинскихкартахамбулаторных больных, позволяют оценивать процесс, но не результат МПпациентам с ИГМ.По данным медицинской документации, дефектами процесса оказания МПпри ИГМ в амбулаторных условиях являются структурные диспропорции привыполнениимедикаментозногокомпонентастандартаАМПинеполноесоответствие предоставляемой МП клиническим рекомендациям. Недостаточнымявляется охват больных ИГМ в РВП диспансерными, профилактическими иреабилитационными мероприятиями.Затрудняют оказание качественной МП особенности ИГМ, определяющиенеобходимость предоставления медицинских услуг на дому пациентам ссущественнымиограничениямифизическихвозможностейвследствиеперенесенного заболевания, отсутствие в стандарте АМП при инсульте перечнярекомендованных методов восстановительного лечения.
Наличие ЛН, и, какследствие, усиленный контроль процесса оказания МП, напротив, являетсяфактором, определяющим более высокое качество АМП при ИГМ.Полученныеданныепозволиливыделитьосновныенаправленияповышения качества АМП больным ИГМ и разработать рекомендации посовершенствованию реабилитации больных ИГМ в амбулаторных условиях.Для повышения доступности и обеспечения КМП при ИГМ необходимо 1)включение в стандарт АМП перечня методов восстановительного лечения,применимых, с учетом особенностей заболевания, как в условиях поликлиники,так и на дому; 2) увеличение охвата больных ИГМ мероприятиями попрофилактике повторных ОНМК, основанными на современных клиническихрекомендациях; 3) усиление контроля процесса оказания МП и внедрениекритериев оценки результата МП, необходимых для функционирования циклаобеспечения качества [187]: планирование – действие (оказание МП) – оценка –принятие управленческих решений с последующим планированием на основанииоценки новых мероприятий, необходимых для повышения качества МП.653.2 Мнение врачей о качестве медицинской помощи больныминфарктом головного мозгаПринятие эффективных управленческих решений невозможно без участияспециалистов, непосредственно осуществляющих конкретный вид деятельности.Опрос респондентов из профессиональной группы и анализ полученных данныхпозволили обобщить мнение врачей о КМП при ИГМ, основанное на опыте изнаниях в области оказания МП пациентам с этим заболеванием.По мнению 34 сотрудников скорой МП (средний стаж 12,0 лет), внаибольшей степени бригады обеспечены медикаментами и аппаратурой дляоказания больным ОНМК (9,7±0,2 балла из 10 максимально возможных), вменьшей степени – медицинскими кадрами (7,7±0,7 балла из 10).
Среди основныхпроблем, снижающих качество скорой МП, респонденты выделили низкуюинформированность населения о симптомах инсульта (что было подтвержденоопросом пациентов с факторами риска ОНМК), а также высокую частоту вызововпо поводу ухудшения при хронических цереброваскулярных заболеваниях(ХЦВЗ). Пациенты с этой патологией сообщали сотрудникам скорой МП, чтопредпочли вызывать бригаду скорой МП, поскольку считали недостаточнорезультативной и доступной АМП (причина вызова в 75,6% случаев при ХЦВЗ).Подобнаясложившаясяпрактикаприводитквысокой«непрофильной»загруженности специализированных неврологических бригад скорой МП (долявызовов к пациентам ХЦВЗ у этих бригад составляет 48%), снижаяэффективность их работы в части оказания МП при ОНМК.В отношении МП в амбулаторных условиях врачам предлагали оценить еекачествовострыйивосстановительныйпериодыИГМ.Всвязисневозможностью проведения в амбулаторных условиях дифференциальногодиагноза в острый период оценивалось КМП при инсульте вне зависимости оттипа(ишемический,геморрагический).Былиопрошеныспециалисты,участвующие в оказании МП больным инсультом: неврологи, терапевты,кардиологи, врачи скорой МП (всего 16 респондентов со стажем работы не менее10 лет).66Врачамипризнананевозможностьвыполнениястандартаоказанияспециализированной МП больным инсультом в острый период в амбулаторныхусловиях.
8 респондентов считают, что этим пациентам недопустимо оказыватьМП на дому. Факторы (табл. 3.2.1), затрудняющие оказание качественной МП надому больным инсультом в острый период, не госпитализированным вспециализированные отделения, были оценены врачами в баллах от 1(минимальная значимость) до 10 (максимально осложняют оказание МП).Таблица 3.2.1Оценка врачами значимости факторов, затрудняющих оказаниемедицинской помощи на дому в острый период инсульта (средний балл)ФакторыОценкаНевозможность полноценного обследования9,0Нехватка времени у врачей неврологов поликлиник8,8Неукомплектованность поликлиник специалистами ФТЛ, ЛФК,массажистами, логопедами, психологами, психотерапевтами8,5Особенности течения заболевания7,0Нехватка времени у участковых терапевтов6,8Трудности с выделением транспорта для посещения на дому6,8Отсутствие среднего медицинского персонала для проведенияманипуляций на дому6,7Невозможность приобретения пациентами лекарственных средств5,6Сложности при организации ухода за больными на дому5,3В качестве ведущих причин невозможности обеспечения качества МП приинсульте в острый период в амбулаторных условиях врачи выделили сложностипредоставления (особенно на дому) диагностических и лечебных медицинскихуслуг, входящих в стандарт специализированной МП, а именно отсутствиеполноценного обследования (КТ / МРТ – для верификации ишемического /геморрагического типа инсульта), нехватка времени у неврологов поликлиник,67неукомплектованностьамбулаторныхМОспециалистамиФТЛ,ЛФК,массажистами, логопедами, психологами и психотерапевтами.В исследовании АМП в РВП ИГМ приняли участие 29 неврологов (среднийстаж 20,8 лет).
Врачам предлагалось оценить в баллах от 0 до 10 рольамбулаторных организаций в процессе оказания МП пациентам с ИГМ ввосстановительный период, где 0 – минимальная роль, 10 – максимальная.Ранговые оценки (табл. 3.2.2) свидетельствуют о необходимости, по мнениюреспондентов, повышения роли поликлиник в процессе реабилитации больныхпосле перенесенного ИГМ.Таблица 3.2.2Мнение врачей о роли амбулаторных организаций в процессе оказаниямедицинской помощи больным инфарктом головного мозга ввосстановительный периодБалл (ранг)Число (абс.)врачей,присвоившихбалл (ранг)0 1 2 3 4 5 6 789 10 Оцениваемый параметр0 0 1 7 2 6 1 27030 0 0 0 0 1 0 0 11 4 10Роль поликлиникив настоящее времяРоль поликлиникидолжная21 специалист из 29 считает, что роль поликлиники в РВП ИГМ должнабыть выше, чем в настоящее время.
Ни один врач не заявил о необходимостиуменьшения роли амбулаторных МО. Мнение респондентов имело высокуюстепень согласованности – коэффициент конкордации Кендалла превысил 0,6(W=0,76; p<0,001). Медиана Кемени, результирующая в баллах (рангах) мнениеврачей, составила 9 и 6 соответственно для должной роли поликлиник и их роли вреабилитации после ИГМ в настоящее время.ДляопределенияспособовповышенияролиамбулаторныхМОспециалистами была проведена интегральная оценка качества АМП при ИГМ, атакжеоценкатехническоепараметров,обеспечение),характеризующихпроцессуальныйструктурный(лечебныеи(материально-диагностические68мероприятия) и результативный компоненты КМП.
Качество АМП в целом и ееотдельных компонентов 75% респондентов оценивают менее чем 5 баллами из 10максимально возможных, соответствующих наилучшей оценке (рис. 3.2.1).Различия в оценках качества АМП и ее компонентов статистически незначимы (p=0,246): оценка материально-технического обеспечения – в среднем2,94±0,37 балла, диагностических мероприятий – 3,5±0,46 балла, лечебныхмероприятий – 3,9±0,42 балла, результата МП – 4,21±0,38 балла. Для определениястатистическойзначимостиразличийпроводилсядисперсионныйанализ,поскольку распределение оценок для всех параметров являлось нормальным(p>0,7 по результатам применения критерия Колмогорова-Смирнова).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
