Диссертация (1140157), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Назначение в амбулаторных условияхнемедикаментозных методов реабилитации после перенесенногоинфаркта головного мозга (% от общего числа больных, P±m)Процедуры, назначенные сверх стандарта АМП при инсульте, входят вотечественные [26] и зарубежные [193] клинические рекомендации, стандартыстационарной [90] и санаторно-курортной [88] помощи.Сравнение фактических частот назначения ЛФК, массажа и ФТЛ счастотами, предусмотренными стандартами МП, и распространенностью визученной выборочной совокупности неврологических синдромов, являющихся54показаниямидляиспользованиепримененияэтихнемедикаментозныхметодов,способовпоказалонедостаточноевосстановлениянарушенныхфункций.
По данным медицинской документации, у 63,5±2,4% больных ИГМзафиксированы парезы мышц конечностей различной степени выраженности, у13,8±1,7% – мозжечковые расстройства. Нарушения речи развились вследствиеИГМ у 29,3±2,3% больных, однако медико-логопедические занятия по даннымпервичной медицинской документации в амбулаторных условиях рекомендованыне были.За время проведения исследования восстановительное лечение в условияхкруглосуточного стационара в РВП получали менее 15% больных ИГМ, дневногостационара поликлиники – менее 1% (рис.
3.1.6). Это, с одной стороны, указываетна необходимость увеличения частоты госпитализации пациентов с ИГМ вотделения реабилитации, с другой – подтверждает ведущую роль амбулаторныхМО в оказании МП больным ИГМ в РВП и необходимость совершенствованииАМП этой группе пациентов.круглосуточный стационар14,7±1,8дневной стационар поликлиники0,8±0,401020 3040 5060 70 8090 100Рисунок 3.1.6. Реабилитация больных инфарктом головного мозга вранний восстановительный период в условиях стационара(% от общего числа больных, P±m)Таким образом, с учетом клинических рекомендаций, эпидемиологическихданных, охвата больных ИГМ реабилитации в условиях стационара необходимоболее активное внедрение немедикаментозных методов восстановительноголечения в амбулаторную практику. Применение ЛФК, массажа и ФТЛ возможнокак в условиях поликлиники, так и на дому, и должно быть обеспеченовключением в стандарт АМП перечня конкретных услуг по реабилитациибольныхИГМ.НепредусмотреныстандартомАМПприинсультеи55диагностические услуги.
В тоже время, по данным медицинской документации, вамбулаторных условиях больным ИГМ выполняется ЭКГ (18,8±2,0%, в том числехолтеровское мониторирование 0,8±0,4%), ультразвуковое исследование сосудовголовы и шеи (4,1±1,0% больных), МРТ (2,4±0,8%).Специалисты поликлиник выполняют медицинские услуги по диагностикене только в восстановительный, но и острый период ИГМ. По данныммедицинской документации ОНМК было заподозрено в 7,3±1,3% случаевтерапевтом, в 4,9±1,1% неврологом поликлиник и впоследствии подтвержденопри обследовании больного в круглосуточном стационаре. Однако основная рольучасткового терапевта и невролога поликлиники заключается в организации ипроведенииреабилитационныхвосстановительныйпериодиинсульта.профилактическихБольные,мероприятийнуждающиесяввэтихмероприятиях, составляют основную часть диспансерной группы (рис.
3.1.7).12,5±4,7%2,5±2,2%острый период25,0±6,1%ранний восстановительный периодпоздний восстановительный (до 1 года)поздний восстановительный (до 2 лет)37,5±6,8%22,5±2,9%период остаточных явленийРисунок 3.1.7. Распределение больных, находящихся под наблюдениемневролога поликлиники, по периодам инсульта (в %, P±m)ТяжестьихарактерневрологическихнарушенийприИГМ,обуславливающие ограничения жизнедеятельности пациентов, определяют, в рядеслучаев, невозможность посещения больными поликлиники. По данныммедицинской документации, получали МП только на дому 25,2±2,2% пациентов сИГМ. Сравнение объемов медицинских услуг показало, что больные, которымМПоказываливусловияхполиклиники,чащенаблюдалисьврачамиамбулаторного звена, получали диагностические медицинские услуги, чембольные, которым МП оказывали на дому (табл. 3.1.6).56Таблица 3.1.6Сравнение объемов амбулаторной медицинской помощи больныминфарктом головного мозга в зависимости от условий ее полученияАнализируемыйпараметр% от числа больных, получав-Статистическаяших медицинскую помощьзначимостьтолько нана дому и вразличийдомуполиклиникев группах*Число1–330,022,5обращений4–633,337,1за амбулаторной7–926,714,6медицинской10 – 1210,015,7помощью13 – 150,010,1Консультация терапевта93,377,50,001Консультация невролога63,392,1<0,001Консультация кардиолога3,315,70,002Электрокардиография3,323,6<0,001Исследование липидов крови0,012,4<0,001Определение уровня глюкозы0,010,1<0,0010,001* Рассчитана с использованием χ2-критерия.При более высоком уровне контроля глюкозы крови среди посещавшихполиклинику различия в доле больных проконсультированных эндокринологомбыли статистически не значимы (p=0,710), как и различия в частоте направленияна реабилитацию в круглосуточный стационар (p=0,583).В группе больных, имевших возможность добраться до поликлиники, менеечем 5% проходили такие обследования как холтеровское мониторирование,ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи, МРТ, получали ФТЛ.Больные, не выходившие из дома вследствие ограничений жизнедеятельности,вышеперечисленные медицинские услуги не получали.
В то же время им чаще (на10,9% и 11,1% соответственно) были рекомендованы массаж (р=0,018) и ЛФК(p=0,033), что связано с большей тяжестью нарушений: в группе получавших МП57на дому доля инвалидов составила 33,3%, в группе посещавших поликлинику –22,5% (p=0,040).ЛФК, массаж и ФТЛ назначались также чаще пациентам, оформлявшим ЛНпо поводу ИГМ, чем не нуждавшимся в ЛН, однако различия не достигли уровнястатистической значимости (для лечебного массажа р=0,511; физиотерапиир=0,065; лечебной физкультуры р=0,078). В группах больных в зависимости отналичия ЛН статистически не значимы различия в частоте консультацийтерапевтом (р=0,058), эндокринологом (р=0,289), проведения МРТ (р=0,065),ультразвуковой допплерографии (р=0,554) и дуплексного исследования (р=0,225)сосудов головы и шеи, ЭКГ (р=0,564) и холтеровского мониторирования(р=0,554). Пациенты, нуждавшиеся в ЛН, чаще получали в амбулаторныхусловиях услуги по лабораторной диагностике, проходили курс реабилитации вкруглосуточном стационаре, чем пациенты, которым ЛН не оформлялся (табл.3.1.7).Таблица 3.1.7Сравнение объемов амбулаторной помощи в группах больных в зависимостиот наличия листа нетрудоспособности по поводу инфаркта головного мозга% от числа больныхАнализируемыйпараметроформлявшихЛНСтатистическаянезначимостьоформлявшихразличийЛНв группах*Консультация невролога95,175,6<0,001Консультация кардиолога17,19,80,043Определение уровня глюкозы14,63,7<0,001Исследование липидов крови17,14,9<0,001Стационарная реабилитация26,88,5<0,001*Рассчитана с использованием χ2-критерия.Больные ИГМ, которым оформлялся ЛН, получали большее числоконсультаций, чем больные, не нуждавшиеся в ЛН (табл.
3.1.8), однакодлительность их наблюдения специалистами поликлиник была меньше (р<0,001).58На протяжении всех 6 месяцев РВП наблюдалось 43,9±4,3% больных,оформлявших ЛН, и 81,7±2,4% больных, не нуждавшихся в ЛН. После закрытияЛН и возвращения к труду не обращались в поликлинику 24,4±3,8% больных,оформлявших ЛН по поводу ИГМ.Таблица 3.1.8Сравнение числа обращений за амбулаторной медицинской помощью вгруппах больных в зависимости от наличия листа нетрудоспособности поповоду инфаркта головного мозгаЧисло обращений (абс.)АнализируемыйпараметрЛист нетрудоспособности**01-34-67-910-1213-15Общее число0,0*9,822,0 22,029,317,1оформлялсяобращений4,930,5 41,5 14,66,12,4не оформлялсяКонсультации26,8 46,3 12,29,84,90,0оформлялсятерапевта18,3 61,0 18,32,40,00,0не оформлялсяКонсультации4,926,8 31,7 24,412,20,0оформлялсяневролога24,4 68,30,00,0не оформлялся4,92,4* % от числа больных в группе в зависимости от оформления ЛН.** Статистическая значимость различий в группах рассчитана сиспользованием χ2-критерия, для всех анализируемых параметров р<0,001.На число обращений за АМП в целом, к терапевту и неврологу в частностивлияет также возраст и пол больных ИГМ (статистическая значимостьподтверждена расчетами с использованием χ2-критерия).
Мужчины получаютбольше консультаций, чем женщины (p=0,001). Листа старших возрастных группреже осматриваются как неврологом, так и терапевтом (p<0,001). Лица сустановленной группой инвалидности чаще обращаются к терапевту (p=0,002), непризнанные инвалидами – к неврологу (p=0,005). Развитие повторного ИГМстатистически значимо (p<0,001) повышает частоту обращений к неврологу, но невлияет на обращаемость к терапевту (р=0,118).59В целом пятая часть (21,1±2,1%) больных в течение РВП ни разу неконсультирована участковым терапевтом несмотря на высокую коморбидностьпациентов с ИГМ (рис.
3.1.8).10 - 12 раз7 - 9 раз 1,6±0,6%0 раз4,9±1,1%21,1±2,1%4 - 6 раз16,3±1,9%1 - 3 раза56,1±2,5%Рисунок 3.1.8. Число обращений к терапевту в ранний восстановительный период инфаркта головного мозга (% от общего числа больных, P±m)Охват больных наблюдением терапевта имел четкую тенденцию куменьшению с течением времени с момента развития ИГМ (рис. 3.1.9). Поднаблюдением терапевта к концу шестого месяца находилось всего 17,0±1,9%пациентов с ИГМ.Рисунок 3.1.9.
Охват больных в ранний восстановительный периодинфаркта головного мозга наблюдением участкового терапевта(% от общего числа больных, P±m)Обращались за АМП после выписки из стационара, но ни разу не быликонсультированы неврологом 17,9±1,9% больных ИГМ (рис. 3.1.10).607 - 9 раз10,6±1,6%10 - 12 раз4,0±1,0%0 раз17,9±1,9%4 - 6 раз13,0±1,7%1 - 3 раза54,5±2,5%Рисунок 3.1.10. Число обращений к неврологу в раннийвосстановительный период инфаркта головного мозга(% от общего числа больных, P±m)Осмотрены неврологом реже, чем рекомендовано стандартом АМП приинсульте 82,1±1,9% больных ИГМ (рис. 3.1.11). Среднее фактическое числоконсультаций (2,9) более чем в два раза ниже, чем количество предоставленияданной услуги, указанное в стандарте (6,0).3,3±0,9%14,6±1,8%82,1±1,9%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%ниже предусмотренного стандартомсоответствует стандартупревышает предусмотренное стандартомРисунок 3.1.11.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
