Автореферат (1140156), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Дляудобства использования они были реализованы в компьютерных программах(автоматизированных информационных системах – АИС). Количественная оценкапрогнозируемого исхода ИГМ, выступая как эталон планируемого результата,позволяет путем определения степени его достижения проводить контроль КПМ(рис. 3) и принимать обоснованные управленческие решения по выбору иреализации мероприятий для повышения КМП при ИГМ.Рисунок 3. Схема оценки результата медицинской помощи с использованием моделейиндивидуального количественного прогнозирования исходов инфаркта головного мозга17Выраженность неврологических нарушений и степень ограничения жизнедеятельности следует также учитывать при составлении плана реабилитационных ипрофилактических мероприятий для пациентов, перенесших ИГМ.Ограничения жизнедеятельности больного определяют доступность реабилитации в РВП ИГМ в амбулаторных условиях. По результатам ROC-анализа,пациенты с показателями 0-8 баллов по шкале Rivermead не могут посещатьполиклинику и в амбулаторных условиях получают МП только на дому.Направление на реабилитацию в условиях поликлиники больных ИГМ при оценкепо шкале Rivermead 9-12 баллов может быть сопряжено с трудностями посещенияполиклиники, особенно для одиноких пациентов, и, в ряде случаев, привести кневыполнению комплекса необходимых реабилитационных мероприятий.
Этибольные нуждаются в посторонней помощи и, при необходимости, поддержкесоциальныхслужбдляполучениямедицинскихуслугиреализацииреабилитационного потенциала. Пороговое значение по шкале Гусева-Скворцовой,определяющеевозможностьсамостоятельногопосещениябольнымиИГМполиклиники, составило 43,5 балла. То есть, пациенты с показателями 43 и менеебаллов по шкале Гусева-Скворцовой, наиболее вероятно, будут испытыватьтрудности с посещением поликлиники и нуждаться в МП на дому.Тяжесть неврологических нарушений, оцениваемая качественно и количественно по NIHSS, является одним из предикторов приверженности больных ИГМ креабилитационным и профилактическим мероприятиям (табл.
3). Больные с легкиминеврологическими нарушениями чаще не осознают в полной мере необходимостьМП и отказываются от ее получения в РВП ИГМ.Таблица 3Оценка нарушений по NIHSSи данным неврологического осмотра (% от числа больных в группе)ГруппаГруппаСтатистическаяНазвание симптома1*2**значимостьn=90n=63различий1 – 4 балла61,128,6Дефицит по5 – 14 баллов30,057,1p=0,001NIHSS15 – 19 баллов8,914,3Нарушения речи41,163,5р=0,008Поражение черепных нервов67,887,3р=0,018Парез мышц верхней конечности 0-3 балла44,463,5р=0,021Парез мышц нижней конечности 0-3 балла32,261,9р=0,001* Низкая ** Высокая приверженность к реабилитационным и профилактическим мероприятиям18Значения 1-4 балла по NIHSS являются показанием для включения в программу реабилитации дополнительных методик оценки и повышения приверженностипациентов с ИГМ к вторичной профилактике и восстановительному лечению.В заключении представлены обобщение полученных результатов, свидетельствующих о достижении цели диссертационного исследования, и организационнаясхема обеспечения КМП при ИГМ с использованием разработанных предложений(рис.
4).Рисунок 4. Организационная схема обеспечения качества амбулаторной медицинскойпомощи больным инфарктом головного мозгаВЫВОДЫ1. Нормативно-правовые акты, регламентирующие оказание медицинской помощипри инфаркте головного мозга, в большей степени обеспечивают качество идоступность медицинских услуг в стационарных условиях, чем амбулаторных.Стандарт амбулаторной медицинской помощи не отражает современныепредставления о методах восстановительного лечения при инфаркте головногомозга и коррекции факторов риска повторных острых нарушений мозговогокровообращения: в нем не предусмотрено применение немедикаментозныхсредств физической и психологической реабилитации, гиполипидемических иантигипертензивных препаратов, лабораторного контроля эффективности ибезопасности антикоагулянтов.2.
Качество стационарной медицинской помощи при инфаркте головного мозгавыше, чем качество амбулаторной. По результатам анализа первичной19медицинскойстационарныхдокументации,условияхбольнымчаще,инфарктомчемвголовногоамбулаторных,мозгаврекомендуютнемедикаментозные средства физической реабилитации (более чем в 2 раза),чаще проводят лабораторный контроль факторов риска повторных острыхнарушений мозгового кровообращения (почти в 10 раз). При положительнойтенденции к увеличению объема предоставляемых в стационарных условияхуслуг (после вступления в силу нового стандарта) и более раннему началувторого этапа реабилитации в стационаре (с 216,9±7,3 до 32,0±0,8 дня с моментаразвития инфаркта головного мозга), отрицательной остается динамика охватабольных диспансерным наблюдением невролога поликлиники (уменьшается втечение шести месяцев с 82,0±1,9% до 8,9±1,4%).
В амбулаторных условияхпрепараты для вторичной профилактики не назначают пациентам более чем в20% случаев. Средняя оценка качества амбулаторной медицинской помощи приинфарктеголовногомозгаспециалистамисоставляет4,03±0,41баллов,потребителями – 5,14±0,19 (Max=10). Более низкую оценку дают пациенты стяжелыми клиническими проявлениями инфаркта головного мозга и худшейдинамикой восстановления нарушенных функций.3. Ведущими факторами, снижающим качество амбулаторной медицинскойпомощи при инфаркте головного мозга, по мнению профессиональной группы,являютсянедостаточнаяобеспеченностьполиклиниккадрами(58,6%опрошенных, из них 51,7% – врачами) и оборудованием (34,5%), что приводит кневозможности проведения необходимого объема лечебных и диагностическихмероприятий(27,6%).Основнымифакторами,вызывающимнеудов-летворенность амбулаторной медицинской помощью при инфаркте головногомозга, в 30,9% случаях потребителями названа невозможность получениямедицинскойпомощииз-заотсутствияврача;в25,9%–отношение(невнимательность, грубость) медицинского персонала.
По результатам анализамедицинских карт, на качество амбулаторной медицинской помощи приинфаркте головного мозга влияют условия ее оказания и оформление больнымлиста нетрудоспособности: объем предоставляемой на дому медицинской20помощи, как и при отсутствии листа нетрудоспособности, до 30% меньше, чем вполиклинике или при наличии листа нетрудоспособности.4. Клиническим предиктором доступности медицинской помощи и приверженностибольных инфарктом головного мозга к реабилитационным и профилактическиммероприятиям в амбулаторных условиях является тяжесть заболевания. Легкийневрологический дефицит (суммарный балл по NIHSS в острый период 4 именее) ассоциирован с высокой (75,3%) частотой отказа от медицинской помощи,в том числе от вторичной профилактики, по окончании лечения в стационаре.Больные с умеренными проявлениями инфаркта головного мозга (оценкарасстройств в ранний восстановительный период 9-12 баллов по шкалеRivermead) нуждаются в посторонней помощи для посещения поликлиники иполучения медицинских услуг.
Выраженные неврологические нарушения иограничения жизнедеятельности вследствие перенесенного инфаркта головногомозга (показатели менее 44 баллов по шкале Гусева Е.И. – Скворцовой В.И. именее 9 баллов по шкале Rivermead), определяют необходимость получениямедицинской помощи на дому, что уменьшает доступность услуг пореабилитации в амбулаторных условиях.5.
Разработана методика оценки качества медицинской помощи при инфарктеголовного мозга путем количественного определения степени достижениязапланированного результата, эталоном которого выступает индивидуальныйпрогноз функционального исхода заболевания, рассчитываемый и сравниваемыйс фактическим исходом с использованием разработанных по результатамисследования программ для ЭВМ: для прогнозирования исходов инфарктаголовного мозга (свидетельство ФИПС о регистрации №2015616518, авторы:Пархоменко А.А, Колоколов О.В.) и для оценки результата медицинской помощи(свидетельство ФИПС №2015615989, авторы: Пархоменко А.А, Еругина М.В.).Если балльная оценка фактического исхода для конкретного пациента недостигает прогнозируемой оценки, то необходима углубленная экспертиза длявыявления дефектов оказания медицинской помощи.
Если запланированныйрезультат достигнут и фактическая оценка превышает прогнозируемую, тоиспользуемые реабилитационные средства признают эффективными, а качество21медицинской помощи – высоким. В основу разработанных программ положеныпрогностическиемодели,которыесозданыподаннымпроведенногопроспективного наблюдения больных и учитывают выявленные наиболеезначимые клинические факторы, влияющие на восстановление нарушенныхвследствие инфаркта головного мозга функций – исходные показателиневрологических нарушений и ограничений жизнедеятельности по NIHSS,шкалам Гусева Е.И.
– Скворцовой В.И. и Rivermead, доступные для определенияв амбулаторных условиях.6. На основании результатов проведенной оценки качества медицинской помощипри инфаркте головного мозга и с учетом значимости выявленных в ходеисследования факторов, влияющих на качество и доступность медицинских услугв амбулаторных условиях, разработаны предложения по совершенствованиюсистемы обеспечения качества и доступности медицинской помощи приинфаркте головного мозга, включающие комплекс мер по оптимизациинормативно-правового регулирования; улучшению кадрового и материальнотехнического обеспечения амбулаторных медицинских организаций; увеличениюохвата больных диспансерным наблюдением, вторичной профилактикой иприменением реабилитационных методик; использованию разработанных порезультатам диссертационного исследования способов прогнозирования исходовзаболевания и методики оценки результата медицинской помощи; повышениюудовлетворенности потребителей медицинской помощью и приверженностипациентов к профилактическим и реабилитационным мероприятиям.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Органам управления здравоохранением – внести дополнения в нормативноправовые акты, регламентирующие оказание медицинской помощи при инфарктеголовного мозга: в действующем стандарте амбулаторной помощи включить вперечень услуг немедикаментозные методы реабилитации (лечебную физкультуру,психотерапию) и лабораторные методы исследования (контроль липидного спектра,уровня глюкозы крови, международного нормализованного отношения), в Порядкеоказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозговогокровообращенияпредусмотретьобеспечениепреемственностиипередачи22информации о больных, выписанных из отделения круглосуточного стационара, вамбулаторные медицинские организации. Руководителям амбулаторных медицинских организаций – в соответствии сПорядкоморганизациимедицинскойреабилитации,Порядкомоказанияпаллиативной медицинской помощи взрослому населению, Положением оборганизации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населениюдоукомплектоватьштатневрологами,терапевтами,психотерапевтамиилимедицинскими психологами, врачами, инструкторами и оборудованием длялечебнойфизкультуры;припроведениивнутреннегоконтролякачествамедицинской помощи при инфаркте головного мозга анализировать степеньдостижениязапланированногорезультатасприменениемколичественныхклинических показателей по шкалам Rivermead и Гусева Е.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
