Автореферат (1140156), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Реже наблюдалисьрасстройства тазовых функций (у 7,2±1,3% больных) и зрения (у 3,3±0,9%).Характеристика использованных методов обследования. Неврологическийосмотр осуществляли по стандартной методике (Яхно H.H., 2005; Триумфов А.В.,2009; Скоромец А.А., 2010). Количественно нарушения оценивали по National Institute Health Stroke Scale (NIHSS) и отечественной шкале Гусева Е.И. – СкворцовойВ.И., ограничения жизнедеятельности – по шкале Rivermead, применение которойнормативно закреплено в РФ Порядком оказания МП больным ОНМК.
Определение12лабораторных показателей проводили с помощью автоматизированных систем. МРТголовного мозга выполняли на аппаратах с напряжением магнитного поля не менее1 Тесла, КТ – с возможностью исследования срезов толщиной до 0,5 мм.Статистическая обработка полученных данных осуществлена с использованием программ Microsoft Excel (с надстройкой Attestat) и SPSS (v.16.0).Применены критерии χ2, Колмогорова-Смирнова, корреляционный, дисперсионный,регрессионный, ROC-анализ. Результаты представлены в виде M±m и P±m, где M –средняя величина, P – относительная величина (доля), m – ошибка величины.Необходимые минимальные объемы выборочных совокупностей рассчитаныдля качественных признаков – по формулеформуле, для количественных – попри неизвестной численности генеральной совокупности,– при известной; где p – частота появления признака в выборке; q –показатель, альтернативный p (q = 1 – p); t – доверительный коэффициент; σ –среднее квадратичное отклонение; ∆ – предельная допустимая ошибка; N – объемгенеральной совокупности.
Для социологического исследования число респондентов установлено в соответствии с рекомендациями М.В. Паниотто (2003), Ю.П.Лисицына (2007), А.В. Решетникова (2009). Репрезентативность профессиональнойгруппы дополнительно обеспечена отбором респондентов со стажем работы поспециальности не менее 10 лет, что является условием для участия в оценке КМП всоответствии ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ».В третьей главе изложены результаты оценки КМП при ИГМ и обоснованыпредложения по совершенствованию процесса реабилитации больных, перенесшихИГМ, и профилактики у них повторных ОНМК.По данным медицинских карт стационарных больных (форма 003/у), введениефедеральногостандартаспособствовалорасширениюперечняиобъемовпредоставляемых медицинских услуг, необходимых больным ИГМ в острый периодв условиях круглосуточного стационара, и, тем самым, повышению качества идоступности МП.
Анализ данных выписок из медицинских карт (форма 027/у)больных, получавших МП в отделении реабилитации, выявил тенденцию куменьшению времени с момента развития ИГМ до начала второго (стационарного)этапа реабилитации (с 216,9±7,3 до 32,0±0,8 дней за изученный период в 1,5 года),13что также предопределяет более высокое качество стационарной МП в РВП за счетувеличения вероятности реализации реабилитационного потенциала.По данным медицинских карт амбулаторных больных (форма 025/у), из-задефектов оформления документации затруднительны точное установление причинсмерти, признания пациентов с ИГМ инвалидами и оценка динамики выраженностиневрологических нарушений, то есть результата АМП при ИГМ.
Препаратыразличных групп для профилактики повторных ОНМК при наличии показаний неназначают в амбулаторных условиях более чем в 20% случаев (рис. 1).Рисунок 1. Реабилитационные и профилактические мероприятия в амбулаторных условиях(% от общего числа больных инфарктом головного мозга, P±m)Сопоставление фактических частот назначения лечебной физкультуры (ЛФК),физиотерапевтического лечения (ФТЛ) и массажа (рис.
1) с распространенностью визученной выборочной совокупности неврологических синдромов, являющихсяпоказаниями для применения этих методов (13,8-63,4%), выявило недостаточноеиспользованиевамбулаторныхусловияхнемедикаментозныхспособоввосстановления нарушенных вследствие ИГМ функций.Охват больных ИГМ диспансерным наблюдением неврологом имеет четкуютенденцию к уменьшению в РВП: с 82,0±1,9% пациентов в 1-ый месяц с моментаразвития ИГМ до 8,9±1,4% в 6-й. Среднее фактическое число консультаций неврологом за 6 месяцев (2,94±0,02) более чем в два раза ниже количества предоставленияуслуги, предусмотренного стандартом АМП (6,0). Реже, чем рекомендованостандартом, неврологи поликлиники консультируют 82,1% больных ИГМ.Сравнение объемов предоставленных в амбулаторных условиях медицинскихуслуг показало, что больные, которым из-за ограничений жизнедеятельности МПоказывают только на дому, реже получают консультации специалистов и услуги полабораторной диагностике, чем больные, посещающие поликлинику, как и14пациенты, которым лист нетрудоспособности (ЛН) не оформляется, по сравнениюс пациентами, нуждающимися в ЛН (табл.
2). Больным ИГМ, которымоформляетсяЛН,такжечащеназначаютантитромботическиепрепараты(включая антикоагулянты и антиагреганты; p<0,05), статины и нейропротекторы(p<0,001). То есть отсутствие ЛН и получение МП на дому, являются факторами,снижающими качество АМП при ИГМ.Таблица 2Объем предоставленных в ранний восстановительный период в амбулаторных условияхмедицинских услуг больным инфарктом головного мозга (% от числа больных в группах)Условия оказания МПНаличие ЛННаименование услугив полинаЛНЛН неклиникедомуоформлялся оформлялсяКонсультация невролога *92,163,395,175,6Консультация кардиолога **15,73,317,19,8Исследование липидов крови *12,40,014,63,7Определение уровня глюкозы крови *10,10,017,14,9* p<0,001; ** p<0,05.По мнению врачей, оказание АМП при ИГМ в восстановительный периодзаболевания затруднено из-за недостаточной укомплектованности поликлиникспециалистами и оборудованием (указали 58,6% и 34,5% опрошенных неврологовсоответственно).
В такой ситуации невозможно предоставление необходимогообъема МП, считают 27,6% респондентов. Для проведения реабилитационных ипрофилактических мероприятий неврологи в наибольшей степени нуждаются всотрудничестве терапевта, медицинского психолога или психотерапевта, врача иинструктора ЛФК, кардиолога и логопеда, в наличии средств ЛФК и аппаратов дляФТЛ.Отсутствиенеобходимогоспециалистаопределяет30,9%случаевнеудовлетворенности потребителей АМП при ИГМ, невнимательность и грубостьмедицинского персонала, работающего в условиях нехватки кадров – 25,9% случаев.Средняя оценка качества АМП при ИГМ респондентами профессиональнойгруппы составляет 4,03±0,41 баллов, больными ИГМ и их родственниками(ухаживающими) – 5,14±0,19 (Max=10). Наименее удовлетворены МП пациентыстяжелымиклиническимипроявлениямиИГМихудшейдинамикойвосстановления нарушенных функций, что следует учитывать при мониторингеуровня удовлетворенности потребителей МП.Целесообразность увеличения роли поликлиники в оказании МП больнымИГМ в восстановительный период заболевания, указанная 72,4% опрошенных15неврологов, в совокупности с низкой текущей оценкой качества АМП, определяетнеобходимость скорейшего принятия управленческих решений в отношении АМПпациентам с ИГМ именно в РВП.
В острый период врачи считают невозможнымоказание качественной МП больным инсультом в амбулаторных условиях, особеннона дому, и указывают на необходимость направления пациентов в стационар.В четвертой главе представлен анализ факторов, влияющих на процессреабилитации больных ИГМ и его результат, обоснованы возможности использования разработанных на основании полученных данных методик прогнозированияисходов заболевания, приверженности пациентов к реабилитационным и профилактическим мероприятиям, доступности МП в условиях поликлиники и на дому.Для разработки способов прогнозирования функциональных исходов РВПИГМ в ходе проспективного наблюдения больных были проанализированы 31факторный и 2 результативных признака. По данным осмотра больных в динамике(на 3-й и 6-й месяц с момента развития ИГМ) с последующими пошаговым отборомрегрессоров (факторных признаков) и оценкой статистической и клиническойзначимости регрессионных уравнений были разработаны прогностические моделивосстановления нарушенных функций с ключевым значением исходных (на началоРВП – 21-й день) показателей выраженности проявлений ИГМ.Наиболее информативная прогностическая модель (R2=0,878) была построенадля оценки в баллах по шкале Гусева-Скворцовой неврологических нарушений убольных ИГМ в РВП: ГС 6м = 18,59 – 0,29 NIHSS 21д + 0,63 ГС 21д,где ГС 6м – прогнозируемая расчетная оценка неврологических нарушений вбаллах по шкале Гусева-Скворцовой на 6-й месяц с момента развития ИГМ; NIHSS21д – неврологический дефицит в баллах по шкале NIHSS на 21-й день с моментаразвития ИГМ; ГС 21д – оценка неврологических нарушений в баллах по шкалеГусева-Скворцовой на 21-й день с момента развития ИГМ.Оценки прогнозируемых ограничений жизнедеятельности больного в баллахпо шкале Rivermead могут быть рассчитаны по формулам:РИВ 6м = 9,69 – 0,49 NIHSS 21д + 0,47 РИВ 21дРИВ 3м = 8,09 – 0,45 NIHSS 21д + 0,56 РИВ 21дгде РИВ 6м – прогнозируемая оценка ограничений жизнедеятельности по шкале16Rivermead через 6 месяцев с момента развития ИГМ; РИВ 3м – через 3 месяца;NIHSS 21д – неврологический дефицит по шкале NIHSS на 21-й день с моментаразвития ИГМ; РИВ 21д – оценка в баллах ограничений жизнедеятельностибольного по шкале Rivermead на 21-й день с момента развития ИГМ.Коэффициенты детерминации R2 составили 0,826 для модели РИВ 6м и 0,83для модели РИВ 3м, что превышает уровни прогностической ценности ранее разработанных моделей и достаточно для того, чтобы считать модели информативными.Возможность прогнозирования по шкале Rivermead на 3-й месяц с моментаразвития ИГМ представляется особенно важной в связи с рекомендациями ВОЗ поиспользованию показателей функционального статуса больных через три месяцапосле инсульта для оценки исходов заболевания как компонента КМП.Разработанные модели включают исключительно доступные параметры, нетребуют дополнительных финансовых и существенных временных затрат.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
