Диссертация (1140154), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Данные МСКТ коррелируют срезультатами, полученными при МРТ сердца [67]. Однако прямое сопоставлениес данными биопсии миокарда не проводилось. Кроме того, МСКТ позволяеттакже оценить состояние коронарных артерий.Особенности течения миокардитов во многом обусловлены состояниемиммунной системы. Несмотря на разностороннее изучение иммунологическихнарушений при миокардитах и поиск оптимальных методов их диагностики,надежных общепризнанных критериев и диагностических алгоритмов этихнарушений до сих пор не разработано [12].
Критерии диагностики должнывключать клинические данные, наличие антикардиальных АТ, результатывизуализирующих методов и ЭМБ (выраженность воспалительных процессов,фиброза и наличие вирусного генома в миокарде). Актуальной задачей остаетсяразработка алгоритмов неинвазивной диагностики миокардита, значимостькоторых определена в сопоставлении с данными ЭМБ.***Таким образом, миокардит у значительного процента больных протекает влатентной форме, в частности, под масками «идиопатических» аритмий исиндрома ДКМП. Частота выявления морфологических признаков миокардитапри различных«идиопатических» аритмиях составляет от 0 до 84,8%, присиндроме ДКМП от 0,5 до 67%.40В связи с неспецифичностью многих клинических и лабораторноинструментальныхсимптомовмиокардита«золотымстандартом»егодиагностики признается, несмотря на внедрение МРТ и других визуализирующихметодик, биопсия миокарда.
Однако выполнение ее у всех пациентов сподозрением на миокардит невозможно не только в России, но и в Европе.Применение как последних европейских критериев 2013 г., так и более старыхдиагностическихобследования,алгоритмов,неоснованныхпозволяетснарезультатахдостаточнойнеинвазивноготочностьюпроводитьдифференциальную диагностику миокардита, особенно латентной его формы.Отсутствуеткомплексноесопоставлениерезультатовнеинвазивногообследования с данными биопсии миокарда, имеются сведения лишь одиагностическойпротиворечивы.значимостиВчастности,отдельныхприметодов,изучениикоторыезначимостинередкоразличныхантикардиальных АТ в диагностике миокардита установлено достоверно болеечастое их выявление у больных с морфологически верифицированныммиокардитом.Чувствительность и специфичность МРТ в диагностике миокардитасоставляет, по разным данным, 39,3-81% и 40- 91,3% соответственно.Извсеговышеизложенноговытекаетактуальностьнастоящегоисследования: необходимо изучение соответствия комплекса клинических,лабораторно-инструментальныхданныхирезультатовморфологическогоисследования миокарда у больных с «идиопатическими» аритмиями и синдромомДКМПиопределениенаиболеенеинвазивной диагностики миокардита.диагностическизначимыхкритериев41ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Критерии включения и исключенияВ основную группу исследования включены больные с так называемымиидиопатическимиаритмиямиисиндромомДКМП,которымвыполненоморфологическое исследование миокарда. Основная группа была разделена на 2подгруппы: «идиопатических» аритмий и синдрома ДКМП. Критериямивключения в основную группу являлись возраст старше 18 лет, отсутствиекритериев исключения, согласие на участие в исследовании.Вподгруппу«идиопатических»аритмийвключалисьбольныеснормальной систолической функцией ЛЖ (ФВ≥ 50%), без признаков егодилатации (конечный диастолический размер, КДР≤5,5 см), имеющие различныенарушения ритма и проводимости сердца неустановленного генеза (а также ихсочетания):- наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭ)- наджелудочковая тахикардия- мерцательная аритмия- желудочковая экстрасистолия- желудочковая тахикардия- синдром слабости синусового узла (СССУ)- АВ-блокада- блокада левой ножки пучка Гиса-блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)В подгруппу ДКМП включались больные с признаками дилатации левогожелудочка (КДР >5,5 см) или обоих желудочков и нарушения его систолическойфункции (ФВ <50%).Критерии исключения из основной группы:- инфаркт миокарда или острый коронарный синдром давностью менее 6месяцев-врожденныеиревматическиепорокимежпредсердной перегородки без значимого сброса)сердца(кромедефекта42- инфекционный эндокардит давностью менее 6 месяцев- тиреотоксическое сердце- гипертоническое сердце (гипертрофия ЛЖ > 14 мм)- ГКМП- диффузные заболевания соединительной ткани- верифицированный саркоидоз- верифицированный амилоидоз-болезни накопления- системные васкулиты- лимфопролиферативные заболевания- состояние после химиотерапии препаратами антрациклинового ряда- операции на сердце давностью менее 2 месяцев, включая РЧА истентирование коронарных артерий- отказ пациента от участия в исследовании.В группу сравнения вошли больные, оперированные на открытом сердце.Целью набора группы сравнения была оценка диагностической значимостисерологических и морфологических маркеров миокардита в сопоставлении сосновной группой.Критериями включения в группу сравнения были: возраст старше 18 лет,сохранная систолическая функция (ФВ ≥ 50%) и отсутствие значимой дилатацииЛЖ(КДР < 6,0 см).Критериями исключения из группы сравнения являлись:- инфаркт миокарда, острый коронарный синдром давностью менее 6месяцев- инфекционный эндокардит давностью менее 6 месяцев- активный ревматический процесс в последние полгода- тиреотоксическое сердце- верифицированный саркоидоз- диффузные заболевания соединительной ткани- системные васкулиты43- лимфопролиферативные заболевания- отказ пациента от участия в исследовании.2.2.
Клиническая характеристика больных основной группы и группысравненияВ основную группу вошло 100 больных, средний возраст 44,7±12,5 лет, 65(65%) мужчин, 35(35%) женщин. Средний возраст мужчин 44,3±11,8 лет, женщин45,5±13,9 лет (различия недостоверны, p>0,05).В подгруппу «идиопатических» аритмий включено 20 больных, среднийвозраст 43,1±11,0 лет, 10 (50%) мужчин и 10 (50%) женщин. Средний возрастмужчин 39,0±9,9 лет, женщин 47,2±11,0 лет (различия недостоверны, p>0,05).Частота выявления различных нарушений ритма и проводимости сердцапредставлена в табл.3.Таблица 3.
Частота встречаемости различных видов нарушений ритма ипроводимости сердца в подгруппе «идиопатических» аритмий.Вид нарушения ритма и проводимостиN%НЖЭ840,0НЖТ525,0МА1680,0ЖЭ630,0ЖТ315,0СССУ15,0АВ-блокада210,0БЛНПГ210,0БПНПГ210,0Наиболеечастыминарушениямиритмаубольныхподгруппы«идиопатических» аритмий были МА (80,0%), НЖЭ (40,0%) и ЖЭ (30,0%).
У44большинства больных (70,0%) отмечались различные сочетания нарушений ритмаи проводимости сердца (табл. 4). Изолированная МА имелась у 4 больных,изолированная БЛНПГ у 2.Таблица4.Частотасочетанийразличныхнарушенийритмапроводимости сердца в подгруппе «идиопатических» аритмий.Вид нарушения ритма и проводимостиn%Изолированная МА420,0МА + НЖТ210,0МА + НЖЭ15,0МА + НЖЭ +НЖТ15,015,0210,0МА + НЖЭ + ЖЭ15,0МА + НЖЭ + ЖЭ +ЖТ15,0МА + НЖЭ + НЖТ + ЖЭ15,0НЖТ + ЖЭ +ЖТ15,0Наджелудочковые аритмииЖелудочковые аритмииЖЭ +ЖТНарушения проводимостиИзолированная БЛНПГНаджелудочковые + желудочковые аритмииНаджелудочковые аритмии + нарушения проводимостиМА + АВ-блокада15,0МА + НЖЭ + СССУ15,0МА + БПНПГ15,0МА + НЖЭ + БПНПГ15,0Наджелудочковые+ желудочковые аритмии + нарушения проводимостиМА + НЖЭ + ЖЭ + АВ-блокада15,0Всего20100,0и45Средняя давность аритмии составила 9,5 ± 9,1лет.Основные ЭхоКГ-параметры больных с «идиопатическими» аритмиямипредставлены в табл.
5. Большинство показателей в пределах нормы, у 6 больныхотмечено увеличение левого или обоих предсердий.Таблица 5. ЭхоКГ-параметры у больных с «идиопатическими» аритмиями.ЭхоКГ-параметрыЗначениеКонечный диастолический размер ЛЖ4,8 ± 0,4 смКонечный диастолический объем ЛЖ106,8 ±25,5 млКонечный систолический объем ЛЖ39,7 ±14,5 млФракция выброса ЛЖ63,6 ± 6,6%Толщина межжелудочковой перегородки8,7 ± 1,9 ммТолщина задней стенки ЛЖ9,4 ± 1,8 ммОбъем левого предсердия64,1 ± 39,6 млОбъем правого предсердия47,8 ± 17,7 млПередне-задний размер ПЖ2,1 ±0,5 смСистолическое давление в легочной артерии27,7 ± 2,1 мм рт.ст.Е/А1,4 ± 0,3В подгруппу ДКМП включено 80 больных, средний возраст 45,1±12,9 лет,55 (68,8%) мужчин, 25 (31,3%) женщин.
Средний возраст мужчин 45,3±11,9 лет,женщин44,8±15,0лет(различиянедостоверны,p>0,05).Длительностьзаболевания у больных с синдромом ДКМП в среднем составила 2,0 года [0,7;8,0].Основные ЭхоКГ-параметры больных с синдромом ДКМП представлены втабл. 6. У большинства больных отмечались тяжелая систолическая идиастолическая дисфункция ЛЖ, расширение всех камер сердца, легочнаягипертензия, относительная недостаточность митрального и трикуспидальногоклапанов.46Таблица 6. ЭхоКГ- параметры у больных с синдромом ДКМП.ЭхоКГ-параметрыЗначениеКонечный диастолический размер ЛЖ6,8 ± 1,0 смКонечный диастолический объем ЛЖ220,1 ± 102,6 млКонечный систолический объем ЛЖ161,1 ±85,4 млФракция выброса ЛЖ27,4 ± 9,9%Толщина межжелудочковой перегородки9,0 мм [8,0; 10,0]Толщина задней стенки ЛЖ9,0 мм[8,0; 11,0]Объем левого предсердия98,0 ± 37,5 млОбъем правого предсердия80,7 ± 41,5 млПередне-задний размер ПЖ3,2 ±0,7 смСистолическое давление в легочной артерии50 мм рт.ст.[37,5; 61,0]Е/А2,1 ± 1,3Митральная регургитация2 [1; 3]Аортальная регургитация0 [0; 0,5]Трикуспидальная регургитация1 [1; 2]Легочная регургитация0 [0; 1]Симптомы ХСН имелись у всех больных подгруппы ДКМП:IIA стадии у 26(32,5%), IIБ стадии у 49 (61,3%), III стадии у 5 (6,2%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
