Диссертация (1140154), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Поданным этих исследований, у лиц, умерших от инфекций, миокардитобнаруживался в 3,3 – 7,8% случаев [73].По данным других исследователей миокардиты составляют 3 – 10% отобщего числа аутопсий [181]. В монографии «Болезни миокарда» А.В. СумароковиВ.С.Моисеевсообщили,чтовыраженныеморфологическиепризнакимиокардита были обнаружены почти у 3% умерших от случайных причин безпредшествующих клинических признаков патологи сердца [16].Миокардит является одной из частых причин внезапной смерти (до 20%случаев) взрослых моложе 40 лет [78], включая спортсменов [180].
По даннымдругих патологоанатомических исследований было установлено, что внезапнаясмерть молодых людей в 8,6 – 12,0% случаев связана с миокардитом [76, 84].Клинические данные о распространенности миокардитов неточны, чтообусловлено трудностями диагностики, зачастую отсутствием нозологическогоподхода при оценке этой патологии миокарда. Прижизненная морфологическаяверификация миокардита стала возможной благодаря внедрению метода ЭМБ в1960-е годы. В США миокардитом ежегодно заболевает примерно 2500 человек[86], однако, возможно, его истинная распространенностьнедооценивается.ДКМП может быть следствием перенесенного миокардита примерно в 9%случаев, что свидетельствует о значительной распространенности миокардита[89]. По данным исследования ESETCID (2000г.) из 3055 больных, которымпроведена ЭМБ, признаки миокардита выявлены у 17,2% [120].Считается, что мужчины болеют острым миокардитом чаще, чем женщины[161, 176].
Средний возраст больных миокардитом по данным литературыколеблется от 20 до 51 года [147], гигантоклеточным миокардитом – 42 года [64].23Миокардит иногда сочетается с другими КМП, такими как ГКМП и АДПЖ,ухудшая прогноз заболевания и повышая смертность [37, 98].1.4.2.
Этиология миокардитаМиокардит характеризуется многообразием этиологических факторов. Кним относятся [70]: вирусные (вирусы Коксаки, цитомегаловирус, аденовирусы,вирус Эпштейна-Барр, вирусы гепатита В и С, вирус иммунодефицита человека,вирус гриппа),бактериальные (стрептококки, микобактерии, коринебактериядифтерии, микоплазма, трепонема, риккетсии), грибковые (Aspergillus, Candida,Coccidiodes,Criptococcus,Histoplasma),протозойные(Tripanosomacruzi,Toxoplasma), паразитарные (Shistosomiasis). Кроме того, выделяют миокардиты врамках системных иммунных заболеваний (синдром Черджа-Строс, гранулематозВегенера,артерииттиреотоксикоз,Такаясу,системнаявоспалительныекраснаязаболеванияволчанка,кишечника),саркоидоз,связанныестоксическим воздействием веществ (антрациклины, рибавирин, интерферональфа,кокаин), развитием реакции гиперчувствительности на различныепрепараты(сульфаниламиды,трициклические антидепрессанты,цефалоспорины,диуретики,дигоксин,добутамин), воздействием физическихфакторов (радиация, гипотермия).Несмотря на широкий спектр этиологических факторов миокардита,наибольшее клиническое значение имеют вирусные миокардиты, которые чащевсего встречаются изаболевания [220].являются основной моделью изучения патогенезаРанее считалось, что основным возбудителем вирусногомиокардита являются энтеровирусы, в частности, вирусы Коксаки В [32].Выявлялась причинно-следственная связь между развитием миокардита иповышением уровня АТ к вирусу Коксаки В в крови [107].
Однако по даннымболее поздних исследований титры АТ класса IgM к вирусу Коксаки В у больныхмиокардитом и контактировавших с ними здоровых родственников достоверно неразличались [128].24Использованиемолекулярныхтехнологий,такихкакисследованиебиоптатов миокарда методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), сделаловозможным подтверждение вирусной этиологии миокардита [75, 232]. При ПЦРисследовании наличие энтеровирусного генома выявлялось в миокарде больных сидиопатической дисфункцией левого желудочка реже, чем аденовирусного [44].Вирусный спектр в миокарде меняется с течением времени и имеетгеографические особенности [46, 192].
В Японии чаще всего выявлялся вирусгепатита С, в Германии – парвовирус В19 (парвоВ19) [44, 200, 204, 225]. Висследовании, проведенном U.Kühl и соавт., приняло участие 245 больных сидиопатической дисфункцией левого желудочка [139]. В 67,4% случаев методомПЦР биоптатов миокарда выявлен геном следующих вирусов: энтеровирусы —9,4%, аденовирусы — 1,6%, парвоВ19 — 51,4%, вирус герпеса 6 типа (HHV6) —21,6%, вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ) — 2%, цитомегаловирус (ЦМВ) — 0,8%,микст-инфекция – 27,3% [139]. Эти данные позволяют предположить, что рольвозрастных и региональных различий в вирусной этиологии острого ихронического миокардита более значительна, чем считалось ранее [162].N.E.Bowlesисоавт.опубликовалирезультатымногоцентровогоисследования, в которое было включено 624 пациента с гистологическиверифицированным активным (66%) или пограничным (34%) миокардитом,которымпроведенаЭМБ.Наличиевирусногогенома(аденовирусного,энтеровирусного, цитомегаловирусного в порядке убывания частоты) выявлено в239 (38%) биоптатах [44].Таким образом, с помощью современныхмолекулярных технологий удалось подтвердить ключевую роль вируснойинфекции в развитии активного миокардита [237].1.4.3.
Современное понимание патогенеза миокардитаВ настоящее время представления о патогенезе миокардита основаны наизучении экспериментальных моделей заболевания у животных [162]. Выделяют3 основных механизма (фазы) развития миокардита. Прямое проникновениекардиотропных вирусов или других возбудителей в миокард (первая фаза) быстро25приводит ко второй фазе активации клеточного иммунного ответа. В ходепоследней фазы активация СD4+ лимфоцитов приводит к увеличению клона Влимфоцитов, что вызывает образование циркулирующих антимиокардиальныхантител, лизис кардиомиоцитов и усиление локального воспаления [248].Преобладание того или иного патогенетического механизма зависит отособенностей возбудителя и состояния иммунитета больного миокардитом.Впериодкардиотропныхактивнойвирусоввиремиипопадаетврибонуклеиноваякардиомиоцитыкислотапутем(РНК)рецептор-опосредованного эндоцитоза и происходит ее внутриклеточная трансляция собразованием вирусного белка [79, 202]. Персистенция вирусного генома вкардиомиоцитах в виде двуспиральной РНК за счет образования вирусныхпротеаз,расщепляющих дистрофин, приводит к снижению сократительнойспособности и повышению клеточной проницаемости кардиомиоцитов [34].Вирусные протеазы могут напрямую повреждать связь между цитоскелетом ивнеклеточным матриксом, что приводит к изменению положения кардиомиоцитови расширению желудочка.
Также персистенция вирусной инфекции можетзапустить аутоимунный ответ, что, в свою очередь, усилит повреждениемиоцитов и приведет к формированию ХСН [216].Предполагается, что нормальная иммунологическая реактивность организмаобеспечивает элиминацию вируса и выздоровление, тогда как ее нарушениеприводит к невозможности эффективного устранения вируса и способствуетперсистенцииТ-клетоки/илиантител-опосредованномуразрушениюкардиомиоцитов [86, 125, 217].Следующаяфазахарактеризуетсяформированиемвоспалительногоинфильтрата, в состав которого входят т.н. натуральные киллеры и макрофаги, споследующейэкспрессиейпровоспалительныхцитокинов,вчастности,интерлейкинов (ИЛ) 1, 2, фактора некроза опухоли альфа (ФНОα) и гаммаинтерферона [125, 215].ФНОα, ИЛ-1 активируют эндотелиальные клетки, привлекают клеткивоспаления, усиливают образование других провоспалительных цитокинов и26оказывают прямой отрицательный инотропный эффект за счет влияния наметаболизм кальция и ухудшения бета-адренергического ответа, вызываютснижение сократимости миокарда и апоптоз кардиомиоцитов [48, 86, 153, 194].Цитокины также активируют индуцируемую NO-синтазу в кардиомиоцитах [278].NO может подавлять репликацию вирусов, влияя на вирусные протеазы.
В то жевремя,приизученииэкспериментальногоаутоиммунногомиокардитаобнаружено, что экспрессия NO-синтазы в кардиомиоцитах и макрофагахсопровождалась увеличением интенсивности воспаления, тогда как применениеингибиторов NO-синтазы уменьшало тяжесть миокардита [279]. Однозначнаяроль системы цитокинов не ясна, однако, различные цитокины могут оказыватьпротивоположное воздействие на функцию и структуру миокарда [177]. Тем неменее, при вирусном миокардите баланс системы цитокинов нарушается всторону повреждения миокарда и развития ДКМП.В воспалительное повреждение миокарда также вовлечены механизмывысвобождения свободных радикалов кислорода и усиленного образованияматриксных металлопротеиназ.
Матриксные металлопротеиназы ослабляютструктуру миокарда и позволяют клеткам воспаления, привлеченным вирусом,проникнуть в миокард, тем самым значительно способствуя развитию ХСН [206].Клеточно-опосредованный иммунитет такжеиграет важную роль вэлиминации вирусов и патогенезе вирусных хронических миокардитов [59].Цитотоксические Т-лимфоциты (CD8+) распознают фрагменты вирусных белков,представленные на поверхности кардиомиоцитов антигенами главного комплексагистосовместимостиIкласса[61].CD8+повреждаютиразрушаюткардиомиоциты посредством гранзим/перфориновой системы и FAS-лиганда [19].CD4+ делятся на два подвида: Т-хелперы (Тх) 1 и 2 подтипа, которые регулируютдругдруга.ВоспалительныйтипиммунногоответаТх1отвечаетзааутоиммунный патогенез, в то время как Тх2 ингибирует развитие болезни.Миокардит протекает более тяжело при доминировании подтипа Тх1 над Тх2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
