Диссертация (1140154), страница 3
Текст из файла (страница 3)
ДКМП выходит на первый план среди причинтрансплантации сердца [26]. Ежегодная летальность больных с ДКМП колеблетсяот 10 до 50% [155].16Термин «кардиомиопатии» (КМП) впервые использовал W. Brigden в 1957г., подразумевая патологию сердечной мышцы неясного генеза. В 1996 г. вклассификации ВОЗ КМП были разделены на первичные и специфические (т.е. сизвестной этиологией). Также по структурно-функциональным признакам быливыделены дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная КМП. В 2006 годуАмериканской ассоциацией сердца предложена новая классификация, в которойсохраняется разделение на первичные и вторичные КМП.И в той, и в другой классификации к КМП больше не относилиисключительно заболевания неясной этиологии [15]. В связи с этим следуетотметить, что термин «ДКМП» сегодня нередко носит синдромальный характер.За «неясной» этиологией кроются не только генетические, но и многие другиетрудно распознаваемые (и потенциально курабельные) причины.Диагнозпервичной КМП правомочно, на наш взгляд, ставить лишь при исключении этихвозможных причин либо при установлении генетической природы болезни.Учитывая вышеcказанное, предложен термин «синдром ДКМП», указывающийна неясность этиологии и необходимость ее установления [13].Миокардит является частой причиной остро развившейся ДКМП.
Наличиесвязи между миокардитом и ДКМП доказано с помощью ЭМБ [70]. Частота, скоторой обнаруживают морфологические признаки воспаления миокарда убольных с клинической картиной ДКМП, варьирует от 0,5 до 67% (табл. 2).Такоеразнообразиеполученныхданныхобусловленоразличнымихарактеристиками изучаемых групп больных: в одни исследования включалисьбольные, имевшие заболевание многолетней давности, тогда как в другихпреобладали пациенты с недавно возникшей симптоматикой. Давно известно, чтовероятность обнаружения миокардита при ЭМБ напрямую зависит от давностизаболевания [71]. Кроме того, существенно различались морфологическиекритерии диагностики миокардита.17Таблица 2. Частота обнаружения морфологических признаков миокардитау больных ДКМП.АвторГодKunkel et al. [145]1978Количествобольныхисследовании66%обнаруженияв миокардитаMason et al. [175]19804003Noda [191]1980520,5Baandrup et al.
[31]19811321O’Connell et al. [199]1981687Nippoldt et al. [190]19821705Fenoglio et al. [91]198313525Unverferth et al. [259]1983596Parrillo et al. [205]19847426Zee-Cheng et al.[280]19843563Daly et al. [66]19846917Bolte, Ludwig [42]19849120Dec et al. [71]19852767Hosenpud et al. [118]19863816Herskowitz et al. [112]199353426Mason et al.
[176]1995223310Felker et al. [90]2000123096В более ранних исследованиях ориентировались только на наличиелимфоцитарной инфильтрации. Авторы, использовавшие Далласские критерии,сообщаютоболеемультифокальногонизкойхарактерараспространенностивоспалительноймиокардита.инфильтрациивСучетоммиокарде,истинная распространенность миокардита у больных ДКМП может значительнонедооцениваться. Кроме того, использование только гистологических критериевмиокардита без применения иммуногистохимических методов может оказаться18недостаточно информативным для выявления воспалительного процесса вмиокарде [70].Все большее внимание уделяется изучению роли вирусной инфекции вгенезе ДКМП.
Помимо прямого цитопатического действия, кардиотропныевирусы активируют иммунный ответ, что приводит к нарастающей дисфункциимиокарда у больных миокардитом. Частота обнаружения вирусного генома вмиокарде у больных с синдромом ДКМП достигает 70% [141, 255]1.3. Роль эндомиокардиальной биопсии в установлении этиологии«идиопатических» аритмий и синдрома ДКМПЭМБ была введена в клиническую практику в конце 1950-х – начале 1960-хгодов, обеспечив возможность прижизненного морфологического подтверждениядиагноза миокардита [63]. Однако результаты исследований полученных образцовмиокарда были крайне разнородными. У больных с предполагаемым наоснованииклиническихданныхмиокардитомчастотаобнаруженияморфологических признаков воспаления миокарда колебалась от 0 до 80% [159].Такие различия были обусловлены с одной стороны, характеристиками группобследованных больных [130], с другой – отсутствием единых диагностическихкритериев морфологического диагноза [60].С целью унификации морфологических критериев диагностики миокардитав 1984 году группой патологов была разработана Далласская классификациямиокардита, основанная на использовании световой микроскопии [28].
Взависимости от выраженности повреждения кардиомиоцитов и воспалительнойинфильтрации был выделен активный и пограничный миокардит. Для активногомиокардита характерна воспалительная клеточная инфильтрация (лимфоцитарная,эозинофильная, гранулематозная) и признаки некроза/миолиза кардиомиоцитов.Припограничноммиокардитевыявляетсявоспалительнаяклеточнаяинфильтрация и отсутствуют признаки повреждения кардиомиоцитов. Признакимиокардита отсутствуют, если не выявлена воспалительная инфильтрация иповреждение кардиомиоцитов.19К недостаткам Далласских критериев относится оценка воспалительнойинфильтрациитолькоспомощьюсветовоймикроскопиисокраскойгематоксилином и эозином, невозможность учитывать аутоиммунные механизмыповреждения миокарда [115]. В ходе крупных исследований с использованиемДалласских критериев диагноз был подтвержден при ЭМБ менее чем у 10%больных с ХСН и КМП неустановленной этиологии и высокой вероятностьюмиокардита на основании клинических данных [90, 176].ДалласскаяклассификациябыладополненавходеМарбургскойконференции [268]:Первая биопсия:1.
Острый (активный) миокардит: диффузный или фокальный инфильтрат,≥ 14 клеток в 1 мм2 иммуногистохимическим методом (в основном Т-лимфоцитыСD45 и активированные Т-лимфоциты), некроз или дегенерация кардиомиоцитов,возможно наличие фиброза.2. Хронический миокардит: диффузный или фокальный инфильтрат, ≥ 14клеток в 1 мм2 иммуногистохимическим методом (в основном Т-лимфоциты СD45и активированные Т-лимфоциты), некроз или дегенерация кардиомиоцитов невыражены, возможно наличие фиброза.3.
Отсутствие миокардита: отсутствие или ≤ 14 инфильтрирующих клеток в1 мм2.Последующие биопсии:1. Персистирующий миокардит: признаки острого или хроническогомиокардита.2. Разрешающийсямиокардит:признакиострогоилихроническогомиокардита, иммунологические процессы менее выражены, чем при первойбиопсии.3. Излеченный миокардит.При оценке прогноза у больных с активным и пограничным миокардитом неполучены значимые различия по показателям общей смертности и частотывыполнениятрансплантациисердца.Выявленазависимостьобнаружения20активного или пограничного миокардита от давности заболевания: период междупоявлением симптомов и выполнением ЭМБ составил в среднем 40 и 90 днейсоответственно.
При активном миокардите частота выявления вирусного генома вмиокарде была выше (40% и 25%), а частота блокады левой ножки пучка Гиса(БЛНПГ) и конечный диастолический объем ЛЖ меньше, чем при пограничном[25]. На основании полученных данных для обозначения пограничногомиокардита авторы рекомендуют использовать термин «хронический миокардит».Несмотря на то, что морфологическое исследование миокарда с помощьюЭМБ является «золотым стандартом» диагностики миокардита, по мнениюнекоторых авторов, ЭМБ позволяет с точностью установить нозологическийдиагноз лишь в 10-20% случаев [185]. Диагностические ошибки при ЭМБ могутбыть вызваны различными причинами. Имеют значение сроки исследования: привыполнении биопсии в течение первых недель после начала заболевания вышевероятность получения положительного результата, чем в более поздние сроки[152].ЭМБ позволяет исследовать чрезвычайно малый участок миокарда.Учитываяфокальныйилимультифокальныйхарактермиокардита,неудивительно, что возможно получение разных результатов в зависимости отучастка, из которого взята биопсия [70].
Показано, что использование магнитнорезонансной томографии (МРТ) для выявления измененных участков миокардаделает ЭМБ более прицельной и повышает ее информативность [33, 163].Наконец, частота обнаружения различных морфологических признаков, таких какфиброз, количество лимфоцитов в инфильтрате, гипертрофия кардиомиоцитов,изменения ядер клеток, была различной при оценке одних и тех же образцовмиокардаразнымиэкспертами-морфологами[176].Применениеиммуногистохимических методов и электронной микроскопии существенноповышает возможность обнаружениявоспалительного процесса в миокарде[238].Кроме того, ЭМБ сопряжена с определенными трудностями. Этоинвазивная методика, при проведении которой существует определенный риск21осложнений.
К наиболее частым относятся перфорация стенок камер сердца сразвитием гемоперикарда, инсульт,пневмоторакс(большие осложнения);нарушения ритма и проводимости сердца, транзиторная гипотензия, боль вгрудной клетке (малые осложнения) [117, 273]. При выполнении процедурыопытными специалистами в крупных центрах процент осложнений ЭМБ невелик:0,64-0,86% для больших осложнений, 0,64-5,10% для малых [273]. Однакоклиницисты в основном неохотно рекомендуют больным проведение ЭМБ, дажеесли по клиническим данным вероятность миокардита велика [70].1.4. Миокардиты как причина «идиопатических» аритмий и синдромаДКМПМиокардиты относятся к группе некоронарогенных заболеваний миокарда ипредставляют собой поражения миокарда воспалительного характера, связанные синфекционными заболеваниями, паразитарными и протозойными инвазиями,воздействием химических и физических факторов, а также возникающие приаллергических и аутоиммунных заболеваниях [14].Термин «миокардит» был предложен Sobernheimв 1837 г., во второйполовине XIX и начале XX века «хронический миокардит» был популярнейшимдиагнозом, по сути, синонимом неклапанных болезней сердца [14].
В 30-е годыXX века произошло выделение коронарной болезни сердца, гипертоническойболезни из группы миокардитов (P. White 1932 г.), после чего термин«миокардит» стал использоваться редко и рассматривался уже исключительно каквоспалительное заболевание миокарда, в основном, в рамках ревматизма [86].Интерес к миокардитам возобновился в 40-е годы XX века благодаряисследованиям I. Gore, O. Saphir.
По данным этих работ, выполненных набольшом (40 тыс.) аутопсийном материале, частота миокардита среди больныхкрупных стационаров при морфологическом исследовании составляла 3,5%, приэтом отмечалась редкая прижизненная диагностика миокардита (0,02%) иотносительно небольшая частота ревматического и дифтерийного миокардита (по10%) [104, 221].221.4.1. Эпидемиология миокардитаОпределениеистиннойраспространенностимиокардитавызываеттрудности в связи с разнообразием клинических проявлений этого заболевания,частым отсутствием определенных клинических симптомов, и основываетсяглавным образом на результатах патологоанатомических исследований [6].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
