Диссертация (1140154), страница 20
Текст из файла (страница 20)
В то же времясочетание всех неинвазивных критериев и данных биопсии позволяет говорить унее о перенесенном миокардите.Из таблицы видно также, что уже при наличии 5 баллов (т.е. трех большихкритериев; двух больших критериев и 1 малого; 1 большого и 3 малых или 5малых критериев) вероятность миокардита становится очень высокой. Процент125больных, которые набрали ≥ 5 баллов среди, всех пациентов основной группыоказался велик (80%) и лишь незначительно превысил процент больных, укоторых миокардит был морфологически подтвержден (76%).Таблица 41.
Частота морфологически верифицированного миокардита убольных основной группы в зависимости от количества баллов.Количество баллов12345678910111213Число больных211072023121164211Верифицированный миокардит (%)0,00,040,042,985,078,383,3100,083,3100,0100,0100,0100,0В связи с этим возникает вопрос, нужна ли пациентам с высокойвероятностью миокардита биопсия. Вопрос о целесообразности биопсии у всехпациентов с подозрением на миокардит довольно широко дебатируется влитературе: сторонниками «тотальной» биопсии являются, главным образом,европейские эксперты (авторы рекомендаций 2013 года) [54], сторонникамиизбирательного подхода – в основном американские специалисты во главе сL.Cooper [63].
Наше исследование говорит о том, что у многих пациентов свысокой (согласно разработанным критериям) вероятностью диагноза для еговерификации можно обойтись без ЭМБ.Этот вывод представляется нам одним из наиболее практически значимыхрезультатов исследования, поскольку в реальной клинической практике (нетолько российской, но и зарубежной) проведение ЭМБ далеко не всегда126возможно.
Однако это не должно приводить к отказу от активных попытокнеинвазивной диагностики миокардита и, соответственно, его лечения.Не вызывает сомнений и то, что выполнение ЭМБ даже у пациентов свысоковероятныммиокардитомвомногихслучаяхдаетсущественнуюинформацию для уточнения объема и агрессивности базисной терапиимиокардита.
Это касается и выявления вирусного генома в миокарде, которое неможет быть предсказано серологическими методами, и оценки степениморфологической активности миокардита, и выявления его особенно агрессивныхформ(гигантоклеточногомиокардита), и одновременного подтвержденияналичия генетических КМП.О средней вероятности миокардита можно говорить при наличии у пациента3-4 диагностических баллов (два больших критерия, один большой и 1 малый или3 малых критерия), о низкой – при наличии лишь 1-2 баллов (1 большой или 2малых критерия). Именно при средней вероятности миокардита проведение ЭМБпредставляется нам наиболее оправданным: диагноз не является очевидным, чтоделает не вполне оправданным эмпирическое назначение агрессивного лечения, вто же время и решение не лечить неподтвержденный миокардит во многихслучаях означает неоправданный отказ от потенциально эффективной терапии.У пациентов с низкой вероятностью миокардита легче принять решение оботказе от его базисного лечения без проведения ЭМБ, однако и у этой категориибольныхнедиагностированныймиокардит можетстатьпричинойменееэффективного, чем это было бы возможно, лечения, в том числе и неоправданногорасширения показаний к хирургическому лечению.К решению вопроса о целесообразности проведения ЭМБ вплотнуюпримыкает вопрос о ее безопасности.
У каждого конкретного больногопроисходит взвешивание пользы и риска процедуры. Наш опыт проведения ЭМБвтерапевтическойклинике,владеющейинтервенционнымиметодамиирасполагающей полноценной хирургической поддержкой, говорит о том, чтопольза проведения ЭМБ несомненна, а риск не велик и в большинстве случаевоправдан.127Несомненно, ЭМБ остается одним из самых сложных видов биопсии вклинике внутренних болезней, однако ее высокая информативность и значимостьв выборе лечения показана и в настоящем исследовании.
В этой ситуацииактуальнойзадачейявляетсямаксимальновозможноеснижениечислаосложнений процедуры.Данные из разных исследовательских центров говорят о том, что одним изглавных условий безопасности ЭМБ является большой опыт операторов. Вчастности, при общем количестве ЭМБ более 4000 частота всех осложненийсоставила менее 1%, включая тампонаду в 0,14%; по другим данным, осложненияотмечены в 1,17% на 6739 биопсий, в то время как на 546 процедур – уже в 6%,включая 2 смерти вследствие перфорации [63].Наличие «кривой обучения» подтверждается и нашим опытом: все случаигемоперикарда развились в первые два года проведения ЭМБ и не повторялись запоследующие 4,5 года.
По литературным данным в ряду возможных осложненийЭМБ(нарушенияритма,блокада,пневмоторакс,ТЭЛА,повреждениепериферических артерий, трикуспидального клапана, венозная фистула, гематома,парезы) перфорация миокарда с развитием тампонады является наиболее опасной.Ее риск повышен при выраженной дисфункции ЛЖ, высоком давлении в ПЖ, егодилатации, нарушениях свертывания крови и терапии гепарином в анамнезе [63].К списку факторов риска следует добавить высокую активность миокардита свыраженным отеком и некротическими изменениями миокарда.Следует отметить, что необходимым условием безопасности ЭМБ являютсямаксимально возможная компенсация больного, отмена антикоагулянтов иантиагрегантов,выполнениебиопсиибригадойопытныхспециалистов,возможность оперативного проведения ЭхоКГ и при необходимости немедленнаякардиохирургическая поддержка; своевременное дренирование гемоперикарда;наблюдение за больным в отделении интенсивной терапии, повторный контрольЭхоКГ после ЭМБ.
При соблюдении этих условий проведение ЭМБ несомненнооправдано у больных с различной, особенно средней степенью вероятностимиокардита.128***Таким образом, в данном исследовании показано, что проведение ЭМБбольным с «идиопатическими» аритмиями и синдромом ДКМП целесообразнокак для установления/верификации нозологического диагноза, так и дляопределения морфологической активности миокардита и наличия вирусногогенома у тех больных, у которых диагноз не вызывает сомнений до проведениябиопсии. В последнем случае полученные результаты напрямую влияют на выбортерапии, которая может быть агрессивной и часто небезопасной.
В ходенастоящегоисследованияразработанодиагностическоеправило,котороепозволяет индивидуально оценить вероятность миокардита у больных с«идиопатическими» аритмиями и синдромом ДКМП, может быть использованокак для определения показаний к ЭМБ, так и в случаях невозможности еепроведения по тем или иным причинам. Выявлен высокоинформативный методдиагностики миокардита – определение титров антикардиальных АТ, длякоторого отмечена тесная корреляция с результатами морфологическогоисследования миокарда.
Применение диагностического правила также оправданоу больных с морфологически верифицированным миокардитом для оценкитечения заболевания и эффективности терапии без проведения повторнойбиопсии.Мыполагаем,чтометодЭМБприпроведениивусловияхспециализированного кардиологического стационара опытными специалистамипри наличии четких показаний может быть достаточно широко использован вповседневной клинической практике.129ВЫВОДЫ1. По данным морфологического исследования миокардит различнойстепени активности(изолированный или в сочетании с генетическимикардиомиопатиями) диагностирован у 76,0% больных основной группы (75,0% вподгруппе «идиопатических» аритмий и 76,3% в подгруппе синдрома ДКМП), чтодостоверно больше, чем в группе сравнения (24,3%, p<0,001).2. Частота обнаружения вирусного генома в миокарде при аритмияхдостоверно меньше (15,8%), чем при ДКМП (46,6%, p<0,05), что может служитьодним из объяснений отсутствия систолической дисфункции в группе аритмий.
Вгруппе сравнения вирусный геном в миокарде определялся достоверно чаще, чемв основной (67,3% и 40,2%, p<0,01), однако морфологические признакимиокардита у вирус-позитивных больных были выявлены достоверно реже (30,4%и 86,5%, p<0,001), что подтверждает определяющую роль характера ответаорганизма на вирусную инвазию в развитии болезни.3. После исключения из группы сравнения пациентов с миокардитомчувствительность наличия вирусного генома в миокарде в выявлении миокардитав обеих/только в основной группе составила 44,4 и 44,4%, специфичность 55,3 и75,0%, положительная предсказательная ценность 60,4 и 86,5%, отрицательнаяпредсказательная ценность 39,4 и 27,3%; чувствительность наличия вирусногогенома в крови – соответственно 23,1 и 23,1%, специфичность 82,2 и 77,8%,положительнаяпредсказательнаяценность65,2и78,9%,отрицательнаяпредсказательная ценность 42,5 и 21,9%; то есть выявление генома вирусов вкрови не менее целесообразно в диагностике миокардита, чем в миокарде.4.
Наибольшей значимостью в диагностике миокардита при расчете восновной группе и группе сравнения обладают антикардиальные антитела: АНФ сантигеном сердца быка (чувствительность, специфичность, положительная иотрицательная предсказательная ценность 46,7%; 80,0%; 79,6%; 47,4%), 3-4кратное повышение титров антител к антигенам эндотелия (50,7%; 66,7%; 71,7%;47,4%), кардиомиоцитов (46,7%; 73,3%; 74,5%; 45,2%), волокон проводящейсистемы сердца (82,7%; 51,1%; 73,8%; 63,9%), а также 3-8 кластеры антител130(89,3%; 44,4%; 72,8%; 71,4%).
При расчете в основной группе значения оказалисьнесколько выше, особенно в подгруппе аритмий (специфичность АНФ 100%).При сохранении в группе сравнения пациентов с миокардитом диагностическаяценность вирусного генома и антикардиальных антител существенно не меняется,что доказывает универсальность этих критериев.5.К клиническим и лабораторно-инструментальным признакам с высокойспецифичностью (более 75%) и положительной предсказательной ценностью, ноне чувствительностью в выявлении миокардита относятся: анамнестическаятриада (острое, недавнееначало заболевания, его связь с перенесеннойинфекцией), системные иммунные проявления, длительность заболевания менеегода, частые ангины в анамнезе, микроваскулярная стенокардия/ишемия,повышение уровня лейкоцитов, СРБ, анти-О-стрептолизина, РФ, антител к ДНК,тропонина, локальные гипокинезы, перикардиальный выпот, очаговые дефектыперфузии при сцинтиграфии миокарда.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
