Диссертация (1140154), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Впервыепроведенаоценкаприменениякомплексапризнаковсустановленной высокой и умеренной диагностической ценностью, котороепозволяетсразличнойвероятностьюдиагностироватьмиокардитнанеинвазивном этапе и тем самым определять показания к проведению биопсиимиокарда и/или базисному лечению.Практическая значимость.1. ПоказанацелесообразностьпроведенияЭМБдлядиагностикимиокардита, в т.ч. хронического и протекающего латентно, у больных с«идиопатическими» аритмиями и синдромом ДКМП.102. На основании выявленной диагностической значимости различныхнеинвазивных маркеров миокардита у больных с «идиопатическими» аритмиямии синдромом ДКМП определен спектр неинвазивного обследования, котороецелесообразно проводить при подозрении на миокардит у данной категориибольных.3. Разработанприменимыйкалгоритмэтимнеинвазивнойгруппамбольных,диагностикикоторыйпозволяетмиокардита,проводитьиндивидуальную оценку вероятности миокардита, что может стать этапом передпроведением биопсии миокарда или основанием для отказа от нее.4.
Предложенныйалгоритмможетиспользоватьсядлядиагностикимиокардита и определения показаний к базисному лечению и его объема приневозможности проведения биопсии миокарда (ее недоступности или высокогориска проведения исследования).Основные положения, выносимые на защиту.1. У большинства больных с «идиопатическими» аритмиями и синдромомДКМП нозологический диагноз можно установить с помощью ЭМБ. В обеихгруппах наиболее часто определяются морфологические признаки миокардита.Для больных с синдромом ДКМП характерно большее разнообразие генетическихзаболеваний, а также их сочетание с миокардитом.2.
Персистенция вирусного генома в миокарде чаще выявляется у больных сДКМП, чем при аритмиях, однако высокая частота обнаружения вирусов в группесравнения не позволяет придавать персистенции вируса абсолютного значения вразвитии болезни.3. Определение спектра антикардиальных АТ в крови имеет наибольшуюдиагностическуюзначимостьввыявлениимиокардитаубольныхс«идиопатическими» аритмиями и синдромом ДКМП в сопоставлении с даннымиморфологического исследования миокарда.4. Целый рад клинико-лабораторно-инструментальных признаков обладаетдостаточно высокой специфичностью и положительной предсказательной11ценностью в выявлении миокардита, что позволяет использовать их вкомплексной неинвазивной диагностике.Апробация работы проведена 29 января 2015 года на совместномзаседании кафедры факультетской терапии №1 и кафедры патологическойанатомиилечебногофакультетаГБОУВПОПервыйМосковскийгосударственный медицинский университет им.
И.М. Сеченова.Материалы диссертации обсуждены на:1) III Всероссийской научно-практической конференции с международнымучастием«Некоронарогенныезаболеваниясердца:диагностика,лечение,профилактика» (Санкт-Петербург, сентябрь 2011 г.),2) IX международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, февральмарт 2014г.),3) Российском национальном конгрессе кардиологов (Казань, сентябрь 2014г.).Внедрениерезультатовисследованиявпрактику.Алгоритмнеинвазивной диагностики миокардита у больных с «идиопатическими»аритмиями и синдромом ДКМП внедрен в практику отделения кардиологииКлиники факультетской терапии им. В.Н.
Виноградова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в томчисле 3 в журналах, рекомендованных ВАК.Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения,четырех глав, включая обзор литературы, материал и методы, результатыисследования,обсуждениерезультатовисследования,атакжевыводов,практических рекомендаций, списка литературы.
Диссертация написана нарусском языке в объеме 159 страниц, включает 41 таблицу, 21 рисунок. В спискелитературы указан 281 источник: 17 отечественных, 264 иностранных.12ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫМиокардитявляетсянекоронарогенныходнимзаболеванийизмиокарданаиболееираспространенныхотличаетсяполиморфизомклинической картины – от латентного и бессимптомного течения до тяжелойсердечной недостаточности и фульминантных форм.Проявления миокардита, такие как нарушения ритма и проводимостисердца (МА, желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия и тахикардия,атриовентрикулярные и синоатриальные блокады) и хроническая сердечнаянедостаточность (ХСН), характеризуются высокой социальной значимостью. В тоже время у больных как с аритмиями, так и с ХСН лежащий в их основемиокардит часто остается нераспознанным.
В последнем случае при наличииувеличения размеров левых или всех камер сердца и снижения систолическойфункции часто ставится диагноз «ДКМП», который в данном случае носитсиндромный характер.«Золотымстандартом»внозологическойдиагностикебольшинстванекоронарогенных заболеваний миокарда остается ЭМБ, однако ее выполнение невсегда возможно и сопряжено с определенным риском. Корреляции данныхбиопсии при «идиопатических» аритмиях и синдроме ДКМП с клиническими илабораторно-инструментальными данными не ясны. Верификация диагнозамиокардита имеет принципиальное значение при определении лечебной тактики убольных с «идиопатическими» аритмиями и синдромом ДКМП.1.1.
«Идиопатические» нарушения ритма и проводимости сердцаПонятие идиопатических аритмий существует более 50 лет. В 1954г. былпредложентермин«loneatrialfibrillation»-изолированнаяМА[83].«Идиопатическими аритмиями» обозначаются нарушения ритма, возникающиепри отсутствии явной патологии сердца, причина которых не установлена пристандартном обследовании [13]. В большинстве случаев это синдромальныйдиагноз,требующийуточненияконкретнойнозологиивходеспециализированного обследования, именно поэтому термин «идиопатические»13берется в кавычки.Значение «идиопатических» аритмий определяетсяраспространенностью, склонностью к хроническому течению и повышеннымриском внезапной смерти [212].
Частота изолированной МА составляет поразличным данным от 3 до 17% [214, 265].«Идиопатические» аритмии нередко отличаются упорным течением иустойчивостьюкантиаритмическимпрепаратам.Некоторыевиды«идиопатической» аритмии (частая желудочковая экстрасистолия, ЖЭ инеустойчивая желудочковая тахикардия, ЖТ) могут являться независимымфактором риска внезапной смерти у больных без органической патологии сердца[38, 262].При тщательном целенаправленном обследовании больных с«идиопатическими» аритмиямив большинстве случаев удается обнаружитьопределенную причину.
В основе «идиопатических» аритмий лежат различиныенозологии, основными являются нераспознанный миокардит и генетическиезаболевания (в том числе аритмогенная дисплазия правого желудочка, АДПЖ,синдромы некомпактного миокарда, Бругада, удлиненного и укороченного QT,предвозбуждения желудочков и другие), а также их сочетание [30, 69, 244, 281].Анализ литературы показал, что исследований с использованием ЭМБ при«идиопатических» нарушениях ритма и проводимости сердца сравнительнонемного, и все они проводились на небольшом количестве больных. Следуеттакже отметить, что спектр вирусов в биоптатах миокарда у больных с«идиопатическими» аритмиями никогда не изучался.По даннымисследований A.
Frustaci и соавт. частота обнаружениямиокардита при упорной «идиопатической» МА составляла21,4% приисследовании биоптатов левого желудочка (ЛЖ) (n=14) [94] и 66% приисследовании биоптатов межпредсердной перегородки (n=12) [95].При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (НЖТ) воспалительныеинфильтраты в биоптатах правого желудочка (ПЖ) выявлялись в 12-20% случаев[134, 274].А.
Uemura и соавт. при исследовании биоптатов правого желудочка 50пациентов с атриовентрикулярной (АВ) блокадой 2 и 3 степени неустановленного14генеза обнаружили лимфоцитарную инфильтрацию в 6% случаев, некрозкардиомиоцитов в 46%, деформацию их ядер в 42% [256].Частота выявления миокардита у больных желудочковыми аритмиямиварьирует в широких пределах (табл. 1).Таблица 1. Частота обнаружения миокардита у больных с желудочковымиаритмиями.АвторГодStrain et al.
[246]1983Количествоисследуемыхбольных18Частотамиокардита, %Sugrue et al. [247]1984128Vignola et al. [261]19841250Hosenpud et al. [118]1986123317В одном из первых исследований, включавшем 18 больных, она составила17% [246]. В более поздних работах миокардит по данным ЭМБ диагностирован в0 – 53,8% случаев [74, 77, 118, 184, 197, 236, 247, 261]. Р. Б. Татарским и соавт.приисследовании результатов ЭМБ 85 больныхс идиопатическимижелудочковыми аритмиями активный и хронический миокардит выявлен в 16,5%и 15,3%, кроме того у18,8% больных обнаружен постмиокардитическийкардиосклероз, у 12,9% АДПЖ, у 10,6% гипертрофическая кардиомиопатия(ГКМП) [17].Д.Ф. Егоровым и соавт. проведено изучение 69 биопсий из правых камерсердца детей с различными нарушениями ритма и проводимости.
В группебрадиаритмий признаки активного миокардита выявлены в 51,5% случаев,пограничного в 33,3%, в 15,2% случаев данных за миокардит не получено. Убольных с тахиаритмиями преобладал пограничный миокардит (53,8% случаев),как в общей группе, так в частности, и при экстрасистолиях, тогда как приэктопических тахикардиях чаще выявлялся активный миокардит [10].15Результаты, полученные с помощью ЭМБ, заставляют задуматься надпроблемой необходимости этиотропного лечения «идиопатических» нарушенийритма и проводимости сердца.
Постановка точного диагноза в этих случаяхопределяет выбор правильного лечения, направленного на устранение не толькоаритмии, но и ее причины. Отсутствие такого лечения сопровождаетсяпрогрессированием нарушений ритма и проводимости сердца, появлениемсимптомов сердечной недостаточности, при этом снижается эффективностьсобственно антиаритмической терапии.На сегодняшний день широкое распространение получает хирургическоелечение аритмий с помощью радиочастотного воздействия на те участки мышцысердца, которые являются источником нарушений ритма.
Однако при наличиискрытого воспалительного процесса в миокарде, лежащего в основе аритмии,радиочастотное воздействие может оказаться неэффективным или привести кпоявлению новых аритмий. Так по данным В.В. Грохотовой и соавт., 50%пациентов с морфологически доказанным миокардитом, имеющих хорошийранний эффект РЧА, в дальнейшем требуют повторной операции, что делаетособенно важным установление причины аритмии даже при отсутствииочевидных признаков заболевания сердца прежде, чем будет принято решение охирургическом лечении [7].1.2. Синдром ДКМПДКМП занимает одно из важнейших мест среди всех кардиомиопатий ихарактеризуется дилатацией камер сердца, прежде всего ЛЖ, снижениемсократительной способности миокарда (фракция выброса, ФВ <50%) и развитиемзастойной ХСН.Частота ДКМП составляет 5 – 8 случаев на 100 000 населения в год и имееттенденцию к увеличению [110].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
