Диссертация (1140154), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Прежде всего, в вирусном спектре преобладали парвоВ19 и HHV6,что не противоречит данным мировой литературы, согласно которым геном этихвирусов выявляется при ЭМБ у больных с невоспалительными заболеваниямимиокарда с достаточно большой частотой.Так, в исследовании F. Kuethe и соавт. ДНК парвоВ19 обнаружена вмиокарде у 85 из 100 пациентов без ДКМП и миокардита, оперированных наоткрытом сердце [138]. Более частое обнаружение вирусного генома посравнению с исследованиями с применением ЭМБ объяснялось большим объемомисследуемого материала, полученного при интраоперационных биопсиях [138].
Вдругой работе оценивалась частота выявления парвоВ19 при аутопсиях сердца улиц без миокардита и ДКМП: вирусный геном обнаружен в 66,7% случаев [226].Полученные результаты расценивались авторами как отражение длительной115бессимптомной персистенции вируса в миокарде после перенесенной в детствеинфекции.Существует предположение, что парвоВ19 не играет существенной роли впатогенезе миокардита у взрослых, являясь так называемым «вирусомсвидетелем».
Это предположение основано на обнаружении вирусного генома вмоноцитахиегоотсутствиивкардиомиоцитахкакубольныхсмиокардитом/ДКМП, так и в миокарде лиц без явной патологии сердца [135].HHV6 способен к длительной персистенции в различных клеткахорганизма, в том числе кардиомиоцитах, за счет интеграции вирусного генома втеломеры хромосом [27] и обнаруживается более чем у 70% взрослого населения[143].Роль парвоВ19 и HHV6 в патогенезе миокардита до сих пор не до концаясна. Считается, что персистирующая латентная вирусная инфекция способна креактивации при изменении иммунного статуса с развитием клиники дисфункциимиокарда [143].Другими возможными причинами частого выявления вирусов у больныхгруппы сравнения являются их более старший возраст, что увеличивает рискинфицирования вирусами в течение жизни, больший объем полученногоисследуемого материала при интраоперационных биопсиях по сравнению с ЭМБи его забор из левых камер сердца, в связи с чем возрастает и вероятностьобнаружения вирусного генома.Существенным результатом настоящего исследования является достоверноменьшая частота выявления морфологических признаков миокардита у всехвирус-позитивных больных группы сравнения в сравнении с основной.
Этосвязано не только с преобладанием в группе сравнения парвовируса В19,поскольку этот вирус наиболее часто обнаруживался и у пациентов основнойгруппы.Можно предполагать, что определяющую роль в развитии патологическогоответа на вирусную инвазию и формировании клинической картины миокардитаиграет генетическая предрасположенность. На практике это означает, что не116всякийслучайобнаружениявирусавмиокардетребуетпроведенияпротивовирусной терапии и, с другой стороны, у пациентов с миокардитомналичие вирусного генома в миокарде не должно рассматриваться какединственный фактор, определяющий объем терапии.В завершение этого раздела следует обсудить вопрос о повторных биопсияхмиокарда у больных с морфологически верифицированным миокардитом.
Авторыдалласской классификации миокардита предусматривают такую возможность[28]. Оценка морфологической картины болезни в динамике позволяет болееточно интерпретировать результаты отдельных биопсий и проводится в первуюочередь с целью контроля результатов лечения, выявления причин егонедостаточной эффективности.Мы имеем небольшой опыт повторного морфологического исследованиямиокарда у 4 пациентов, которые после ЭМБ перенесли оперативноевмешательствонасердце(синтраоперационнымзаборомматериала),трансплантацию сердца либо погибли; в последних случаях морфологическомуисследованию были подвергнуты все камеры сердца. Двое из этих больныхстрадали изолированным вирус-позитивным миокардитом.
Несмотря на различияв интервале между двумя исследованиями (10 лет и 1,5 года) и лечении(кратковременное противовирусное лечение и курс стероидной терапии),признаки активности миокардита и вирусный геном в миокарде в обоих случаяхсохранялись при повторном морфологическом исследовании.У третьей больной оба исследования, проведенные с интервалом 1 год,подтвердили генетически детерминированную КМП в сочетании с вирусныммиокардитом.
У четвертого пациента исследования были выполнены с разницей в1 месяц, анализ операционной биопсии показал отсутствие воспалительнойинфильтрации, которая еще сохранялась по данным ЭМБ, в то же время имелисьвыраженная дистрофия кардиомиоцитов и склероз.Несомненно, получение большего объема миокарда для морфологическогоисследования при интраоперационном или посмертном заборе материала, в томчисле из левого желудочка, позволило увидеть более яркую картину воспаления.117Сопоставление биоптатов левого и правого желудочков говорит о том, что нестоль яркий миокардит с умеренно выраженной инфильтрацией в правомжелудочке, который на первый взгляд не всегда соответствует выраженнойклинической симптоматике, является ослабленным отражением патологическогопроцесса в левых камерах сердца и должен рассматриваться как основание дляактивной терапии миокардита.Что касается динамики морфологических изменений во времени, то нашопыт говорит о длительном отсутствии полного стихания воспалительнойактивности даже при очень длительном течении заболевания.
У троих пациентовс подтвержденным в повторных биопсиях активным миокардитом имелиськлинические признаки сохраняющейся иммунной активности (в первую очередь,высокие титры антикардиальных АТ), что позволяет во многих случаяхориентироваться на клинические критерии обострения или ремиссии у пациентовс верифицированным миокардитом и воздерживаться от повторного проведенияЭМБ.В то же время одной из актуальных задач повторной ЭМБ может бытьоценка наличия вирусного генома: у двоих наших пациентов вирусы быливыявлены лишь при повторном исследовании, у одного отмечена элиминацияHHV6 при сохранении парвоВ19.
Как отсутствие вируса при первой биопсии, таки его исчезновение в процессе лечения не гарантируют, что вирусный геном непоявитсявмиокардепозднее,втомчислеинафонеактивнойиммуносупрессивной терапии. Это может стать основанием для коррекциибазиснойтерапиимиокардита,особенновслучаееенедостаточнойэффективности.4.2. Оценка диагностической значимости основных серологических маркеровмиокардита в основной группе и группе сравнения.При оценке диагностической значимости наличия вирусного генома вмиокарде в выявлении миокардита его чувствительность и специфичностьоказались недостаточно высокими в обеих группах, в основной группечувствительность и положительная предсказательная ценность составили 75,0% и11886,5%.
Полученные данные свидетельствуют о том, что наличие вирусногогенома в миокарде не является определяющим в диагностике миокардита, и егонеобходимо оценивать в совокупности с другими клинико-морфологическимипризнаками.В работе U. Kuhl и соавт. [139] исследованы результаты ЭМБ 172 больных сДКМП и высокой вероятностью миокардита по клиническим данным. У всехбольных в миокарде выявлялся геном различных кардиотропных вирусов, однакони в одном случае не удалось выявить морфологические признаки миокардита. Вкачестве диагностических критериев миокардита рассматривались количествоинфильтрирующих клеток более 7 в мм2 в сочетании с выявлением экспрессиимолекул адгезии.Полученные результаты объясняются, с одной стороны, использованиемжестких морфологических критериев миокардита, с другой – клиническимихарактеристиками исследуемых больных: длительное течение ДКМП приводило кснижению активности воспалительного процесса.
Сохранение персистенциивируса в миокарде в этом случае является фактором прогрессированиядисфункции миокарда и неблагоприятного течения заболевания.Несомненное диагностическое значение, по нашим данным, имеетобнаружение генома кардиотропных вирусов в крови. Вирусный геном в кровиобнаруживался у больных основной группы реже, чем в миокарде (22,0%).Достоверных различий между основной группой и группой сравнения неполучено.
Специфичность данного метода в обеих подгруппах составила 82,2%.Согласно рекомендациям по диагностике и лечению миокардита 2013 годажелательно определение генома кардиотропных вирусов методом ПЦР как вмиокарде, так и в крови для выявления системной вирусной инфекции иисключения латентной персистенции вирусов в клетках крови, которые, попадаяв миокард, вызывают положительную реакцию при ПЦР-исследовании биоптатов,что не отражает наличия вирусного генома непосредственно в кардиомиоцитах[54]. Вместе с тем, самостоятельного значения наличию вирусного генома в кровив этих рекомендациях не придается, как не рекомендуется и определение титра119противовирусных антител в крови в целях диагностики миокардита.
Наши данныеговорят о том, что диагностическая значимость определения вирусного генома вкрови оказалась по крайней мере не меньше, чем диагностическая значимостьналичия вирусов в миокарде, что позволяет включить этот несомненно болеедоступный тест в круг обязательных методов при диагностике миокардита.Предметом многих исследований является поиск неинвазивных критериевдиагностики миокардита, приближающихся по диагностической значимости кЭМБ.
В этой связи существенным результатом настоящего исследования являетсяподтверждение высокой диагностической значимости определения уровняантикардиальных АТ у больных с «идиопатическими» аритмиями и синдромомДКМП.Использование данного маркера аутоиммунного процесса в настоящеевремя не нашло широкого применения в диагностике миокардита, несмотря намногочисленные литературные данные о выявлении широкого спектра различныхАТ в сыворотке крови больных с «идиопатическими» аритмиями и синдромомДКМП, что, возможно, связано с отсутствием единого стандартизированногометода определения уровня антикардиальных АТ. Нами использовался методопределения антикардиальных АТ, применяемый в трансплантологии длядиагностики реакций отторжения пересаженного сердца.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
