Диссертация (1140154), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Убольных подгруппы «идиопатических» аритмий подобные изменения на ЭКГотсутствовали.Исследование коронарных артерий (МСКТ и/или КАГ) выполнено 68 больнымосновной группы (6 в подгруппе аритмий, 62 в подгруппе ДКМП). У 20 больных(32,3% из тех, кому проведено исследование) выявлены стенозы коронарных артерий(табл. 34), что тем не менее не исключало диагноз миокардита: при морфологическомисследовании воспалительные инфильтраты вбольных.миокарде выявлены у 16 из этих97Таблица 34.
Результаты МСКТ коронарных артерий, КАГ в основной группе.Стенозы коронарных артерий (только МСКТ)Аритмии, nДКМП, n08<50%>50%71Стенозы коронарных артерий (КАГ)111<50%>50%1092Неизмененные коронарные артерииВсего564362Результаты инструментального обследования больных основной группыпредставлены в табл. 35.Таблица 35. Частота выявления основных инструментальных признаков убольных основной группы.ПризнакАритмииДКМППатологические зубцы Q/QS0 (0,0%)15 (18,8%)Основнаягруппа15 (15,0%)Локальные гипокинезы1 (5,0%)10 (12,5%)11 (11,0%)Митральная регургитация ≥ 2 ст.1 (5,0%)52 (65,0%)53 (53,0%)Трикуспидальная регургитация ≥ 2 ст.1 (5,0%)31 (35,0%)32 (32,0%)Перикардиальныйвыпот(Эхо-КГ/ 4 (20,0%)МСКТ/МРТ)Внутрисердечный тромбоз (Эхо-КГ, МСКТ)0 (0,0%)14 (17,5%)18 (18,0%)13 (16,3%)13 (13,0%)Отсроченное накопление КП (МСКТ)1 (5,0%)22 (27,5%)23 (23,0%)Отсроченное накопление КП (МРТ)0 (0,0%)12 (15,0%)12 (12,0%)Диффузное неравномерное распределение РФП 3 (15,0%)(сцинтиграфия)Очаговые дефекты перфузии (сцинтиграфия)3 (15%)12 (15,0%)15 (15,0%)7 (8,8%)10 (10,0%)Некомпактный миокард (Эхо-КГ, МРТ, МСКТ) 0 (0,0%)14 (17,5%)14 (14,0%)Участки жировой ткани в миокарде (МРТ)0 (0,0%)1 (1,0%)1 (5,0%)При Эхо-КГ отмечались локальные гипокинезы миокарда ЛЖ, гипертрофия егостенок (в подгруппе аритмий гипертрофия стенок ЛЖ имелась у 1 больного с98болезнью Фабри).
Выпот в полости перикарда также выявлялся с помощью МСКТ иМРТ сердца. У части больных с синдромом ДКМП при Эхо-КГ и МСКТ сердцавыявлен внутрисердечный тромбоз.Также оценивалось наличие отсроченного накопления КП при МСКТ и МРТ,диффузного неравномерного распределения и дефектов перфузии при сцинтиграфиимиокарда. У 14 больных подгруппы ДКМП при Эхо-КГ, МСКТ, МРТ диагностировансиндром некомпактного миокарда левого желудочка.При расчете диагностической значимости инструментальных показателейотмечена их высокая специфичность и положительная предсказательная ценность принизкой чувствительности (табл. 36-38).Таблица36.Значимостьинструментальныхпризнаковвдиагностикемиокардита у больных подгруппы аритмий.ПризнакЧувстви- Специфич- + предскательность ностьзательнаяценностьЛокальные гипокинезы6,7%100,0%100,0%Трикуспидальная регургитация ≥ 6,7%100,0%100,0%2 ст.Перикардиальный выпот (Эхо-КГ/ 13,3%50,0%50,0%МСКТ/МРТ)ОтсроченноенакоплениеКП 50,0%0,0%100,0%(МСКТ)Диффузное неравномерное рас- 33,3%0,0%66,7%пределение РФП (сцинтиграфия)Очаговыедефектыперфузии 50,0%100,0%100,0%(сцинтиграфия)- предсказательнаяценность22,2%22,2%13,3%0,0%0,0%25,0%99Таблица37.Значимостьинструментальныхпризнаковвдиагностикемиокардита у больных подгруппы ДКМП.ПризнакПатологические зубцы Q/QSЧувстви- Специфич- + предскательность ностьзательнаяценность23,5%78,6%80,0%- предсказательнаяценность22,0%Локальные гипокинезы13,3%89,5%80,0%24,6%Митральная регургитация ≥ 2 ст.68,3%42,1%78,8%29,6%Трикуспидальная регургитация ≥ 2ст.Перикардиальный выпот (Эхо-КГ/МСКТ/МРТ)Внутрисердечный тромбоз (ЭхоКГ, МСКТ, МРТ)Отсроченное накопление КП (КТ)38,3%57,9%74,2%22,9%21,7%94,7%92,9%27,7%16,7%84,2%76,9%24,2%54,3%62,5%86,4%23,8%Отсроченное накопление КП (МРТ) 56,3%57,1%75,0%36,4%Очаговыедефектыперфузии 41,2%100,0%100,0%(сцинтиграфия)Таблица 38.
Значимость инструментальных признаков в9,1%диагностикемиокардита у больных основной группы.ПризнакЧувстви- Специфич- + предскательность ностьзательнаяценностьПатологические зубцы Q/комплексы 18,2%83,3%80,0%QSЛокальные гипокинезы12,0%91,3%81,8%- предсказательнаяценность21,7%Митральная регургитация ≥ 2 ст.54,7%47,8%77,4%24,4%Трикуспидальная регургитация ≥ 2ст.Перикардиальный выпот (Эхо-КГ/МСКТ/МРТ)Внутрисердечный тромбоз (ЭхоКГ/МСКТ/МРТ)Отсроченное накопление КП (КТ)32,0%65,2%75,0%22,7%20,0%87,0%83,3%25,0%13,3%87,0%76,2%23,5%54,1%62,5%87,0%22,7%Отсроченное накопление КП (МРТ)50,0%62,5%75,0%35,7%100,0%100,0%12,5%Очаговыедефекты(сцинтиграфия)перфузии 41,7%24,1%100Клинический пример №3.Больная Ш., 30 лет, поступила в отделение кардиологии ФТК им.
В.Н.Виноградова 05.11.2013 г. с жалобами на боли колющего, давящего характера загрудиной с иррадиацией в левую руку и подлопаточную, а также в затылочнуюобласть, без определенной связи с физической нагрузкой, купирующиесясамостоятельно, пресинкопальные состояния с гипотонией (АД до 70/50 мм.рт.ст.),чувство нехватки воздуха, возникающее преимущественно ночью, горизонтальномположении.Из анамнеза: в семье 5 сестер, у одной из них (17 лет) выявлен некомпактныймиокард. У пациентки в возрасте 3-х лет диагностирован ревмокардит, по поводу чегодважды в год госпитализировалась; проводилась профилактика антибиотиками(медицинской документации не предоставлено). Далее с 17 лет (после родов) к врачамне обращалась, чувствовала себя удовлетворительно, лекарств не принимала,физическую нагрузку переносила хорошо.
В течение 5 последних лет начала отмечатьпоявление одышки при умеренной физической нагрузке, дискомфорт за грудиной,которые расценивала как следствие курения, к врачам не обращалась, лечение непроводилось.В мае 2013г. на фоне нормального самочувствия внезапно появилисьинтенсивные колющие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку иподлопаточную область, нехватка воздуха, одышка. Повышения температуры тела,катаральных явлений не было. Обратилась в поликлинику, состояние расценено какмежреберная невралгия. После курса терапии мовалисом отметила уменьшение болей.К концу июля отметила ухудшение состояния с появлением приступов удушья вночные часы.
20.07.13 г. возникли интенсивные боли за грудиной, межлопаточнойобласти с онемением левой руки (серия кратковременных приступов). На ЭКГвыявленырубцовыеизмененияпередне-перегородочнойлокализации.Госпитализирована с диагнозом острый инфаркт миокарда передне-перегородочнойлокализации. Тропонин 0,1нг/мл без значимой динамики АСТ, АЛТ, КФК весь периоднаблюдения.
По ЭхоКГ диффузное снижение сократимости ЛЖ, ФВ 25%, дилатациякамер сердца, тромбы в полости ЛЖ. По данным холтеровского мониторированияЭКГ: 3513 ЖЭС, пробежки неустойчивой ЖТ из 3-5 комплексов (31 за сутки).Проводилась терапия варфарином, верошпироном, фуросемидом, бисопрололом,лизиноприлом.
Сохранялись ощущение нехватки воздуха, чувство тяжести в областисердца, тяжесть в межлопаточной области, перебои в работе сердца.При коронарографии изменений в коронарных артериях выявлено не было. ПриМРТ сердца обнаружено наличие некомпактного миокарда (3:1), тромба в ЛЖ,отсроченного накопления КП под эндокардом на фоне резко расширенных полостейсердца, ФВ 15%. Терапия низкомолекулярным гепарином, диуретиками,ингибиторами АПФ, бета-блокаторами с хорошим эффектом: явления сердечной101астмы регрессировали, в течение 2-х недель возросла толерантность к физическимнагрузкам.25.08.13 развилась интенсивная боль в грудной клетке, сопровождавшаясядинамикой на ЭКГ в виде подъема сегмента ST с формированием отрицательногозубца Т в отведениях V3-V6 и повышением уровня тропонина Т, что было расцененокак развитие передне-бокового инфаркта миокарда без зубца Q.
По данным ЭхоКГтромба в полости ЛЖ не обнаружено. С учетом жизнеугрожающих нарушений ритма(политопные ЖЭС, пробежки тахикардии с широкими комплексами) начата терапиякордароном. При повторном мониторировании ЭКГ: уменьшение желудочковойэктопической активности. При ЭхоКГ отмечено возрастание ФВ до 37%. Вудовлетворительном состоянии выписана из стационара.Однако через неделю после выписки отметила возобновление давящих болей загрудиной, без четкой связи с физической нагрузкой, купирующихся самостоятельно впокое. Повторно госпитализирована. При сцинтиграфиимиокарда выявленыпризнаки снижения перфузии миокарда в области верхушки и верхушечных сегментовпередней и передне-боковой стенки ЛЖ в покое с нарастанием дефекта при нагрузке,ФВ ЛЖ 26%.
Выписана изстационара в удовлетворительном состоянии.Назначенную терапию принимала в полном объеме, однако в связи с неправильнымконтролем дозы варфарина цифры МНО достигли 8 (на фоне 3 т. варфарина).Поступила в ФТК для обследования, определения дальнейшей тактики лечения.При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычнойокраски. Отеков нет. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 вмин. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
