Диссертация (1140154), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Сочетания миокардита с различными генетическимиКМП (синдромом НКМ, АДПЖ, миопатией) отмечены у 11% больных основнойгруппы. У 4 больных обнаружены признаки перенесенного миокардита. В остальныхслучаяхдиагностированыизолированныегенетическиеКМП,втомчисленеуточненной природы, а также идиопатическая (первичная) ДКМП.3.2.
Результаты вирусологического исследования миокарда.Вирусологическое исследование миокарда (методом ПЦР в реальном времени)проведено 92 больным основной группы (92,0%).По данным вирусологического исследования геном кардиотропных вирусов вмиокарде методом ПЦР выявлен у 37 (40,2%) больных основной группы. Частотавыявления парвоВ19 составила 29,3%, HHV6 – 14,1%, ВЭБ – 10,9%, ЦМВ – 5,4%,ВПГ1,2 – 5,4%.
Изолировано парвоВ19 выявлен у 18 (19,6%) больных, HHV6 у 3(3,3%), ВЭБ у 2 (2,2%), ВПГ1,2 у 1 (1,1%) микст-инфекция у 13 (14,1%). Частотаобнаружения морфологических признаков активного/пограничного миокардита увирус-позитивных больных основной группы составила 86,5%.В подгруппе аритмий вирусный геном в миокарде выявлен у 3 больных из 19(15,8%): парвоВ19 у 2 и HHV6 у 1.
Частота выявления миокардита у вируспозитивных больных подгруппы аритмий составила 66,7%.В подгруппе ДКМП вирус-позитивны оказались 34 больных из 73 (46,6%):парвоВ19 выявлен у 16 (21,9%) больных, HHV6 у 2 (2,7%), ВЭБ у 2 (2,7%), ВПГ1,2 у1 (1,4%) микст-инфекция у 13 (17,8%) (рис. 10). Частота выявления морфологическихпризнаков миокардита у вирус-позитивных больных подгруппы ДКМП составила88,2%.Различия по количеству вирус-позитивных больных между подгруппамиаритмий и ДКМП достоверны (p<0,05).70Рисунок 10. Спектр вирусов в миокарде у больных подгруппы ДКМП.парвоВ194%HHV61% 1%1%1% 3%ВЭБ22%54%3%3%ВПГ1,2парвоВ19+HHV62%парвоВ19+HHV6+ВПГ1,24%отсутствие вируса1%ЦМВ+ВЭБ+парвоВ19+HHV6ЦМВ+ВЭБВЭБ+парвоВ19ЦМВ+ВЭБ+HHV6+ВПГ1,2HHV6+ВПГ1,2ВЭБ+HHV6+ВПГ1,2В группе сравнения вирусный геном выявлен у 26 больных из 40 (65,0%), чтодостоверно больше, чем в подгруппе аритмий (p<0,001), в целом в основной группе(p<0,01) и подгруппе ДКМП (различия не достоверны, p=0,059).
Абсолютнопреобладали парвоВ19 (22,5%), HHV6 (5,0%), и их сочетание (35,0%); у 1 больноговыявлены ВПГ-1,2 (рис.11).Частота выявления парвоВ19 и HHV6 в группе сравнения составила 57,5% и40,0%, что достоверно больше, чем в основной группе (p<0,01) и подгруппе ДКМП(p<0,05); ВПГ1,2 выявлялись реже, чем в основной группе и подгруппе ДКМП: в 2,5%случаев (p>0,05).
Геном ВЭБ и ЦМВ в миокарде больных группы сравнения необнаруживался (различия с основной группой достоверны, p<0,01, p<0,05). Микстинфекция отмечена в 35,0% случаев.71Рисунок 11. Спектр вирусов в миокарде у больных контрольной группы.парвоВ192%22%HHV635%5%парвоВ19+HHV635%отсутствие вирусногогеномаВПГ1,2Исходя из этих данных, определена диагностическая значимость наличиявирусногогеномавмиокардеввыявлениимиокардита(чувствительность,специфичность, предсказательная ценность) в подгруппах аритмий и ДКМП, в целом восновной группе и у всех больных основной группы и группы сравнения путемсопоставления больных с морфологическими признаками миокардита и без таковых(табл.
14). При этом в основной группе, особенно у больных с ДКМП, обнаружениевирусов в миокарде имело большее значение для диагностики миокардита (большуюспецифичность и положительную предсказательную ценность), чем в обеих группах(основной и группе сравнения) одновременно.Таблица 14. Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательнаяпредсказательная ценность наличия вирусного генома в миокарде.ПоказательПодгруппаПодгруппаОсновнаягруппааритмийДКМПЧувствительность13,3%52,6%44,4%Основная+группасравнения44,4%Специфичность75,0%75,0%75,0%55,3%+ предсказательная 66,7%ценность- предсказательная 18,8%ценность88,2%86,5%60,4%30,8%27,3%39,4%72Таким образом, у больных группы сравнения вирусный геном в миокардеопределялся достоверно чаще, чем в основной группе (65,0% и 40,2%, p<0,01),подгруппе аритмий (65,0% и 15,8%, p<0,001) и чаще, чем в подгруппе ДКМП (65,0% и46,6%, p=0,059).При сравнении вирусного спектра основной группы и группы сравнения впоследней достоверно выше была частота обнаружения генома парвоВ19 (57,5% и29,3%, p<0,01) и HHV6 (40,0% и 14,1%, p<0,01), тогда как в основной группе чащевыявлялись ВПГ-1,2 (5,4% и 2,5%, p>0,05).
ВЭБ и ЦМВ определялись только убольных основной группы (10,9%, p<0,01 и 5,4%, p<0,05). Микст-инфекция отмечена у14,1% больных основной группы и у 34,1% пациентов группы сравнения.Аналогичные различия выявлены и при сопоставлении группы сравнения сподгруппой ДКМП.Наиболее редко вирусный геном обнаруживался в подгруппе больных с«идиопатическими»аритмиями(15,8%).Чувствительностьиспецифичностьопределения вирусного генома в миокарде оказалась недостаточно высокой при учетевсех больных основной группы и группы сравнения, однако при оценкедиагностической значимости метода только в основной группе специфичностьвозросла до 75,0%, положительная предсказательная ценность до 86,5%.3.3.
Определение диагностической значимости наличия вирусного генома вкрови в выявлении миокардита.Исследование крови на наличие генома кардиотропных вирусов методом ПЦРпроведено 83 больным основной группы (83,0%) и 38 больным группы сравнения(92,7%).В основной группе вирусный геном в крови обнаружен у 19 (22,9%) больных:ВЭБ у 11 (13,3%), HHV6 у 2 (2,4%), парвоВ19 у 2 (2,4%), ЦМВ у 1 (1,2%) и HBV у 2(2,4%); сочетание ВЭБ и HHV6 у 1 (1,2%); у 2 пациентов, исходно позитивных поВЭБ, в последующем отмечено появление в крови ЦМВ.73В подгруппе аритмий наличие вирусного генома в крови отмечено у 2 из 11больных (18,2%): у 1 ВЭБ и у 1 HHV6.
В подгруппе ДКМП частота выявлениявирусного генома в крови составила 23,6% (вирус-позитивны 17 больных из 72). ВЭБобнаружен у 10 (13,9%), парвоВ19 у 2 (2,8%), ЦМВ у 1 (1,4%), HHV6 у 1 (1,4%), HBVу 2 (2,8%), сочетание ВЭБ и HHV6 у 1 (1,4%). Достоверных различий междуподгруппами аритмий и ДКМП не установлено (p>0,05).У больных группы сравнения вирусный геном в крови выявлялся несколькореже, у 6 больных из 38 (15,8%): ВЭБ у 3 (7,9%), HHV6 у 2 (5,3%), у 1 больного (2,6%)также имелось сочетание ВЭБ и HHV6. Однако достоверных различий по частотевыявления вирусного генома в крови в основной группе и группе сравнения также неустановлено (p=0,375), в связи с чем особое значение приобретало сопоставлениеданных о наличии вирусного генома в крови и морфологических признаковмиокардита.Диагностическая значимость наличия вирусного генома в крови в выявлениимиокардита рассчитывалась в подгруппах аритмий и ДКМП, в целом в основнойгруппе и у всех больных основной группы и группы сравнения, результатыпредставлены в табл.
15.Таблица 15. Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательнаяпредсказательная ценность наличия вирусного генома в крови.ПоказательАритмииДКМПОсновнаягруппаЧувствительность11,1%25,0%23,1%Основная+группасравнения23,1%Специфичность50,0%81,3%77,8%82,2%+ предсказательная 50,0%ценность- предсказательная 11,1%ценность82,4%78,9%65,2%23,6%21,9%42,5%74Наличие вирусного генома в крови обладает большей специфичностью вдиагностике миокардита, чем наличие вирусного генома в миокарде при оценке у всехбольных основной группы и группы сравнения. В основной группе специфичность иположительная предсказательная ценность наличия вирусов в миокарде и крови былидостаточно высокими (75,0% и 86,5%, 77,8% и 78,9%).Таким образом, не обнаружено достоверных различий по частоте обнаружениявирусного генома в крови между подгруппами аритмий и ДКМП, основной группой игруппой сравнения (чаще всего в крови выявлялся ВЭБ).
Однако специфичностьналичия вирусного генома в крови оказалась выше, чем специфичность наличиявируса в миокарде (82,2%). В основной группе достаточно высокой оказалась такжеположительная предсказательная ценность метода (78,9%, в т.ч. 82,4% в подгруппеДКМП).3.4. Определение диагностической значимости антител к различным антигенамсердца в выявлении миокардита.Определение уровня антикардиальных АТ в сыворотке крови выполнено 97больным (97,0%) основной группы (19 в подгруппе аритмий и 78 в подгруппе ДКМП)и 24 больным группы сравнения (58,5%). В качестве диагностически значимогорассматривалось выявление антиядерных АТ (АНФ в реакции с АГ сердца быка) влюбом титре, а также и 3-4-х кратное повышение антител к другим АГ миокарда(титры 1:160-1:320).В основной группе повышение уровня антикардиальных АТ выявлено у 90 из97 больных (92,8%): специфический АНФ обнаружен в 39,2% случаев, диагностическизначимое повышение титров АТ к АГ эндотелия в 50,5%, КМЦ – в 46,4%, ГМК – в35,1%, чаще всего отмечалось повышение уровня АТ к ВПС – 76,3%Распределение больных из подгрупп «идиопатических» аритмий и ДКМП поуровню антикардиальных АТ представлено на рис.
12, 13.75Рисунок12.ТитрыантикардиальныхАТубольныхподгруппы«идиопатических» аритмий.Рисунок 14. Титры антикардиальных АТ у больных подгруппы ДКМПВ подгруппе «идиопатических» аритмий АНФ выявлен у 47,4% больных, у63,2% отмечено 3-4-х кратное повышение титра АТ к АГ ВПС, у 52,6% 3-4-х кратноеповышение титра АТ к АГ эндотелия. Менее выраженным оказалось повышениятитров АТ к АГ КМЦ и ГМК: 3-х кратное повышение титров обнаружено у 47,4% и15,8% больных.В подгруппе ДКМП частота выявления АНФ составила 37,2%, отмеченывысокие титры АТ к АГ ВПС – 3-4х кратное увеличение у 79,5%. 3-4-х кратноеповышение титров АТ к АГ эндотелия обнаружено у 50% больных, КМЦ – у 46,2%,ГМК – у 39,7%.
От подгруппы аритмий подгруппа ДКМП отличалась только болеевысокими титрами АТ к ГМК (p<0,05).76Рисунок 13. Титры антикардиальных АТ у больных подгруппы ДКМПАТ к ВПСАТ к ГМК0 - 1:201:40АТ к Кмц1:801:1601:320АТ к ЭндАНФ0%20%40%60%80%100%У больных группы сравнения по сравнению с основной АНФ выявлялся реже(25,0%, p>0,05), была меньше частота высоких титров АТ к АГ КМЦ (8,3%; p<0,01),ВПС (41,7%; p=0,001) и эндотелия (16,7%; p>0,05); 3-4х кратное увеличение титровАТ к АГ ГМК отмечено у 37,5% больных группы сравнения.
При сопоставлениигруппы сравнения с подгруппой аритмий отмечены более низкие титры АТ к КМЦ(p<0,05), и более высокие титры АТ к ГМК (p<0,05). По другим АТ различиянедостоверны, хотя имелась отчетливая тенденция к более низким титрам АТ к ВПС(p=0,072), эндотелию (p=0,088) и специфического АНФ (p=0,092) в группе сравнения.При сопоставлении с подгруппой ДКМП в группе сравнения выявлены достоверноболее низкие титры АТ к КМЦ (p<0,01) и ВПС (p=0,001). По остальным видам АТдостоверных различий между группами и подгруппами выявлено не было.77Степень повышения титров различных антикардиальных АТ в подгруппахаритмий, ДКМП, основной и контрольной группах представлены в табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
