Диссертация (1140154), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Большое (а – и,л, м) и малое (к) увеличение. а – лимфогистиоцитарная инфильтрация, отекинтерстиция; б – некрозкардиомиоцитов, фиброз (септы), лимфогистиоцитарная инфильтрация; в – дистрофия, гипертрофиякардиомиоцитов, отек интерстиция, лимфогистиоцитарная инфильтрация;перимускулярный склероз; е – disarray, периваскулярный склероз; жг – очаговый фиброз; д –– дистрофия кардиомиоцитов; з –перинуклеарный лизис цитоплазмы («пустые» кардиомиоциты); и – крупноочаговый кардиосклероз; к –очаговый липоматоз; л – продуктивный васкулит; м – отложение амилоида в интерстиции, сосудах иотдельных кардиомиоцитахДля больных с «идиопатическими» аритмиями оказалась характерна несколькобольшая частота выявления такого признака активного миокардита, как отекинтерстиция (50,0% в сравнении с 31,3% в подгруппе ДКМП, рис. 4 а), а также62поствоспалительного склероза сосудов (35,0% и 28,8%), рис. 4 д.
В то же времялимфогистиоцитарные инфильтраты в эндокарде несколько чаще выявлялись вподгруппе ДКМП (12,5% в сравнении с 5% в подгруппе аритмий), почти у половиныбольных обеих подгрупп отмечался склероз эндокарда – в 45% и 46,3% случаевсоответствено (рис. 4 б).Следует также отметить, что клинически наиболее тяжелые пациенты с быстрымразвитием выраженной дисфункции миокарда и синдрома ДКМП чаще имеливыраженный паренхиматозный компонент миокардита, а также интерстициальныйотек.Морфологические маркеры различной генетической патологии миокардаобнаружены у 20% больных подгруппы аритмий и 11,4% больных подгруппы ДКМП.В частности, хаотичное расположение кардиомиоцитов выявлено у 2 больныхподгруппы аритмий и 3 больных подгруппы ДКМП (рис.
4 е, рис. 5 е); массивныйфиброз и липоматоз с нарушением архитектоники миокарда (фиброзно-жировоезамещение миокарда, которое является морфологическим критерием АДПЖ) - у 1больного подгруппы аритмий и 3 больных подгруппы ДКМП (рис. 5 к). НакоплениеPAS-положительной субстанции в кардиомиоцитах отмечалось у 1 больноговподгруппе аритмий и у 2 больных в подгруппе ДКМП (рис. 4 и). У одного изпациентов с синдромом ДКМП при окраске конго красным выявлено отложениеамилоида в интерстиции и сосудах (рис. 5 м).В группе сравнения морфологическое исследование миокарда проведено 37больным (74,0%).
Частота выявления различных морфологических признаков убольных группы сравнения представлена в табл. 13, примеры морфологическихизменений – на рис. 6.63Таблица 13. Результаты морфологического исследования у больных группысравнения.Морфологический признакn (%)p9 (24,3%)<0,001гибель кардиомиоцитов (некроз, миолиз)3 (8,1%)<0,001дистрофия, гипертрофия кардиомиоцитов21(56,8%)0,001хаотичное расположение кардиомиоцитов (disarray)8 (21,6%)0,049склероз интерстиция27(73%)нд (0,150)субэндокардиальный/интерстициальный липоматоз21 (56,8%)нд (0,067)васкулит2 (5,4%)<0,001склероз сосудов2 (5,4%)<0,001склероз эндокарда2 (5,4%)<0,001лимфогистиоцитарные инфильтраты в эндокарде2 (5,4%)нд (0,257)всего37лимфогистиоцитарные инфильтраты в интерстицииp – достоверность различий с основной группой, нд - недостоверноЛимфогистиоцитарные инфильтраты в интерстиции выявлены у 9 (24,3%)больных группы сравнения, признаки гибели кардиомиоцитов (некроз, миолиз) всегоу 3 (8,1%), что достоверно меньше, чем в основной группе (p<0,001).
У двух больныхотмечено наличие воспалительной инфильтрации в перикарде (рис. 6 д), у двух – вэндокарде. Хаотичное расположение кардиомиоцитов выявлено в 21,6% случаев(исключительно у больных ГКМП), рис. 6 б, г.Выявленные в миокарде пациентов основной группы морфологическиеизмененияпозволилидиагностироватьактивный/пограничныймиокардитнаосновании далласских критериев в 76,0% случаев. При этом число клеток от 14 ивыше в поле зрения при большом увеличении свидетельствовало о сохраняющемактивность воспалительном процессе, в то время как меньшее число клеток винфильтрате (7-10, не более 13) в сочетании с типичным для миокардита64мелкоочаговым кардиосклерозом (перимускулярным, периваскулярным) позволялоставить нозологический диагноз миокардита низкой степени активности.Рисунок 6. Морфологические признаки, выявленные у больных группысравнения.абгдвеОкраска гематоксилином и эозином (а – д), по Ван Гизону (е).
Большое увеличение. а –перинуклеарный лизис цитоплазмы, перимускулярный склероз; б – disarray, дистрофия кардиомиоцитов; в –очаговый фиброз, липоматоз; г – disarray, гипертрофия кардиомиоцитов, мелкоочаговый склероз; д –лимфогистиоцитарная инфильтрация в перикарде; е – перимускулярный, периваскулярный склерозО сохраняющем активность миокардите свидетельствовали также различныеварианты гибели кардиомиоцитов, васкулит, отек интерстиция. У части пациентов(8%) отмечено преобладание паренхиматозного компонента миокардита (некроз, отек,тяжелая дистрофия кардиомицитов с утратой поперечной исчерченности) надинтерстициальным.В отдельных случаях признаки активности миокардита (воспалительныеинфильтраты) отсутствовали, однако выявление типичных для миокардита вариантовкардиосклерозаприотсутствииморфологическихмаркеровгенетическихкардиомиопатий позволяло говорить о воспалительной этиологии «идиопатических»аритмий или синдрома ДКМП (в этих случаях ставился нозологический диагноз«перенесенный миокардит»).65У остальных пациентов основной группы данных за миокардит различнойстепени активности как причину «идиопатических» аритмий или синдрома ДКМП небыло, в то же время выявлены маркеры генетических кардиомиопатий, что позволилопроводить сравнение не только с контрольной группой, но и больных с миокардитом ибез него внутри основной группы.У части больных морфологические признаки в сочетании с клиническимиданными и результатами ДНК-диагностики позволяли говорить о конкретных формахгенетических заболеваний:АДПЖ, синдроме некомпактного миокарда (НКМ),амилоидозе, болезни Фабри, миодистрофии Эмери-Дрейфуса.
У пациентов сдиагностированным клинически синдромом НКМ типичные его проявления былиотмечены лишь при морфологическом исследовании ЛЖ эксплантированного сердца(глубокие крипты в сочетании с резко выраженным склерозом эндокарда). Примиодистрофии Эмери-Дрейфуса наиболее характерным морфологическим признакомбыла неравномерность калибра кардиомиоцитов (с преобладанием атрофии) всочетании со склерозом.При отсутствии данных в пользу миокардита и определенной КМП ставилсядиагноз идиопатической (первичной) ДКМП или неуточненной генетической КМП(при выявлении хаотичного расположения кардиомиоцитов). В одном случаевыявление выраженного склероза с практически полным замещением миокарда вбиоптате позволило расценить ДКМП как исключительно постлучевую (химиотерапияпациентке не проводилась).Спектр нозологических диагнозов у больных основной группы по даннымморфологического исследования представлен на рис.
7.66Рисунок 7. Распределение больных основной группы по нозологиям наосновании данных биопсии миокарда.миокардит1%2% 1%2%1%неуточненная генетическая КМП1%миокардит+генетическая КМП(включая АДПЖ, НКМ)перенесенный миокардит4%11%12%НКМ65%миодистрофия Эмери-Дрейфусаамилоидозлучевая КМПболезнь ФабриАДПЖПри сопоставлении результатов морфологического исследования миокарда упациентов с «идиопатическими» аритмиями и синдромом ДКМП выявлено большоесходство нозологической природы этих синдромов.В подгруппе «идиопатических» аритмий морфологические признаки миокардитавыявлены у 15 (75,0%) больных (рис.8), из них у 1 больной в сочетании сэндокардитом, у 3 – с васкулитом (у одной больной определялась примесьэозинофилов в инфильтрате).
У двух больных диагностирован высоко активныйлюпус-миокардит(волчаночноподобный)свнутриклеточнымпроникновениемлимфоцитов, развитием иммунного цитолиза (рис. 4 з) и фигурами митоза (рис. 4 ж).67Рисунок 8. Распределение больных подгруппы «идиопатических аритмий» понозологиям на основании данных биопсии миокарда.5%5%миокардит15%неуточненная генетическая КМП75%АДПЖболезнь ФабриВ подгруппе ДКМП диагноз миокардита установлен по данным ЭМБ у 61(76,3%) больных (рис.9).
Изолированный миокардит выявлен у 50 (62,5%) больных, втом числе в одном случае при наличии атеросклеротического поражения коронарныхартерий. У 11 (13,8%) больных отмечено сочетание миокардита с генетическимиКМП: с НКМ – у 7, с АДПЖ – у 2, с неуточненной генетической КМП – у 2.Неуточненные генетические КМП диагностированы у 9 (11,3%) больных, из них у 1вывлен геном кардиотропных вирусов в миокарде (см. ниже). У 2 (2,5%) больныхдиагностирован НКМ, у 2 (2,5%) миодистрофия Эмери-Дрейфуса, у 1 (1,3%)амилоидоз, у 4 (5,0%) перенесенный миокардит, у 1 (1,3%) лучевая КМП. В целомспектр причин синдрома ДКМП оказался разнообразнее за счет большего числагенетических форм и их сочетаний с миокардитом.В группе сравнения морфологические признаки миоэндокардита выявлены у 9(24,3%) больных, из них 2 с ГКМП, 2 с ревматическим пороком сердца (без клиниколабораторных признаков активности ревматического процесса), 3 с диспластическимипороками сердца, 1 с ИБС, 2 с врожденным пороком сердца.Из дальнейших расчетов, представленных в разделах 3.2-3.4, больные группысравнения с выявленным миокардитом исключались, они выделены в отдельнуюподгруппу (см.
раздел 3.5).68Рисунок 9. Распределение больных подгруппы ДКМП по нозологиям наосновании данных биопсии миокарда.миокардит3%3%1%неуточненная генетическаяКМПмиокардит+генетическаяКМП (включая АДПЖ, НКМ)перенесенный миокардит1%5%14%11%62%НКМмиодистрофия ЭмериДрейфусаамилоидозлучевая КМПОсложнения ЭМБ развивались преимущественно в первые 2 года примененияпроцедуры. На 46 ЭМБ, проведенных в ФТК, отмечены 3 случая гемоперикарда,который потребовал экстренного дренирования, у больной с бактериальныммиокардитом мог объясняться выраженным отеком и расплавлением миокарда (запоследние 4,5 года это осложнение не повторялось).У одного пациента с тяжелым миокардитом и блокадой ЛНПГ (см.
клиническийпример №2) развилась преходящая полная АВ блокада; проводилась временнаястимуляция, на следующий день выполнена запланированная ранее имплантация CRTD. В 5 случаях развилась преходящая блокада правой ножки пучка Гиса, в 2 – рецидивМА; желудочковые аритмии во время процедуры отмечались практически у всехбольных.Таким образом, по результатам морфологического исследования миокардаактивный/пограничный миокардит диагностирован у 76 (76,0%) больных основнойгруппы (75,0% в подгруппе аритмий и 76,3% в подгруппе ДКМП) и у 9 больных69группы сравнения (24,3% среди тех, кому выполнено морфологическое исследование),различия достоверны (p<0,001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
