Диссертация (1140149), страница 6
Текст из файла (страница 6)
и др., 2017). При этом экспрессия PR преобладаетнад образованием ER в эпителии и строме эндометрия, что выражается в снижениисоотношения ER/PR при ХЭ по сравнению с его нормальными значениями (Сухих24Г.Т., Шуршалина А.В., 2010). Описанная перестройка рецепторного аппарата эндометрия при ХЭ лежит в основе неполноценной его секреторной трансформации,приводящей к изменению процессов имплантации и плацентации и, как следствию,к репродуктивной дисфункции в виде ПНБ, бесплодия и неудачам в программахЭКО (Кузнецова А.В., 2000; Михалева Л.М. и др., 2017; Park H.J. et al., 2016).1.1.3.
Эволюция понятия «рецептивность эндометрия». Морфологическиекритерии рецептивности эндометрия и их особенности у женщин с бесплодием, ассоциированным с хроническим эндометритом.Первые упоминания понятия «рецептивность эндометрия» в научной литературе относятся к 50-60-м годам XX века и сводятся к описанию морфологическихособенностей эндометрия, в основном его рецепторного аппарата, при различнойматочной патологии и на фоне приема первых гормональных препаратов (MocquotA., 1952; Gautray J.P., 1959; Stein-Werblowsky R., 1962; Psychoyos A., 1963).A. Psychoyos (1963) в своей работе впервые в качестве причины бесплодия назвал«нерецептивное состояние» полости матки, определенное им как совокупностьструктурных изменений эндометрия, обуславливающих невозможность наступления беременности в каждом конкретном случае.
Дальнейшее исследование рецептивности шло по пути оценки функциональности эндометрия путем изучения активности различных эндометриальных ферментов (Wood C., Psychoyos A., 1967;Wood C. et al., 1969) и уточнения стероидной рецепции методом электронной микроскопии (Siegel P., Heinen G., 1965; Verhagen A., Theman H., 1965; Bayot D., 1966;Mangioni C., Bestetti Bosisio M., 1969; Mester I. et al., 1974; Bercovici J.P., 1983).Появление в начале 90-х годов XX века и последующее бурное развитие молекулярных методов исследования позволило уточнить понятие «рецептивности эндометрия» и говорить о нем как о комплексе структурно-функциональных характеристик эндометрия с четкими временными и пространственными константами,определяющем способность эндометрия к имплантации (Шуршалина А.В., ДемураТ.А., 2011).
В свете этого понятия процесс имплантации необходимо рассматривать как многоуровневый «диалог» между эндометрием и эмбрионом в специфический период «окна имплантации», совпадающий с 20-24 днем 28-дневного менструального цикла или 6-10 днем после пика секреции ЛГ и характеризующийся25наибольшей восприимчивостью эндометрия к внедрению эмбриона (Сеидова Л.А.,Яворовская К.А., 2010; Yoshinag K., 1988; Navot D. et al., 1991; Lessey B.A., 2000;Mercader A. et al., 2003; Edwards R.G., 2006).Согласно современным представлениям способность к имплантации формируется у эмбриона к 5 дню развития в процессе хэтчинга – его освобождения отблестящей оболочки, после чего «вылупившаяся» бластоциста приобретает четкуюструктуру с обособленными трофо- и эмбриобластом (Шуршалина А.В., ДемураТ.А., 2011).
Имплантация начинается с аппозиции – ориентации бластоцисты параллельно поверхности эндометрия и установления с ней первого контакта (Шуршалина А.В., Демура Т.А., 2011; Red-Horse K. et al., 2004). На стадии адгезии происходит фиксация трофобласта на мембране эпителиоцитов эндометрия с установлением тесных функциональных связей между ними (Келлэт Е.П. и др., 2010). Взаключении за счёт выделения растущим трофобластом литических ферментов,разрушающих прилегающий эндометрий, происходит инвазия бластоцисты черезповерхностный эпителий в строму вплоть до полного погружения эмбриона в толщу эндометрия (Бурлев В.А. и др., 2009; Simon C.
et al., 2001).Основная роль в подготовке эндометрия к нидации бластоцисты и восприятиюее гуморальных сигналов принадлежит синтезируемым в яичниках половым гормонам (Хмельницкий О.К., 2002; Oehler M.K. et al., 2000). При этом возрастающаясекреция эстрогенов в I фазу цикла лишь косвенно влияет на процесс имплантации,способствуя пролиферации эпителиоцитов с развитием их секреторного аппарата исинтезу стероидных рецепторов в эндометрии, тогда как главный вклад в полноценность секреторной трансформации эндометрия и его адекватное функционирование в период «окна имплантации» вносят прогестины, вырабатывающиеся в значительном количестве во II фазу цикла (Farhi J.
et al., 2000). Важно отметить, чтоправильная перестройка эндометрия наблюдается при уровне эстрадиола в маточном кровотоке в пределах 200-400 нг/мл и концентрации в нем прогестерона не более 4 нг/мл (Fanchin R. et al., 1995; Bielanska M. et al., 2005).Ключевым моментом, определяющим рецептивность эндометрия, является егоморфологическая структура в «окно имплантации», соответствующая концу ранней(16-18 дни цикла / 2-4 дни после овуляции) – началу средней секреторной (19-22дни цикла / 5-8 дни после овуляции) фазы цикла (Шуршалина А.В., Демура Т.А.,262011).
Гистологическими особенностями эндометрия в этот период являются появление в базальных отделах железистых эпителиоцитов вакуолей и их постепенноеперемещение в апикальную часть клеток, наличие сильно извитых желез «штопорообразной» формы с накоплением в их расширенных просветах избыточного количества секрета, развитие наибольшего отека стромы и образование компактногои спонгиозного слоев (Кондриков Н.И., 2008).Центральным событием среднесекреторной фазы цикла, определяющим полноценность рецептивных свойств эндометрия, является формирование на апикальный поверхности покровных эпителиоцитов ультраструктурных выростов их цитоплазмы, именуемых «пиноподиями» (Бессмертная В.С., 2009; Самойлов М.В.
и др.,2009; Боярский К.Ю. и др., 2013; Acosta A.A. et al., 2000; Develioglu O.H. et al.,2000). Изучение развития пиноподий возможно методом световой микроскопии(Develioglu O.H. et al., 2000), однако наиболее точные результаты получают приэлектронном сканировании срезов эндометрия (Martel D. et al., 1987). По даннымЛ.М. Агаджановой (2004), изменения поверхностной ультраструктуры эндометрияпоследовательно проходят через стадии начальных, развивающихся, развитых ирегрессирующих пиноподий. Начальные признаки развития пиноподий в виде выраженного вздутия эпителиоцитов с одновременным исчезновением микроворсинок с их поверхности появляются уже на 6 день после пика ЛГ.
Затем в результатевыпячивания со всей мембраны апикальной поверхности эпителиоцитов формируются тонкие и гладкие выросты – «развивающиеся пиноподии». После полного исчезновения микроворсинок выпячивания достигают своей максимальной величиныи образуют складки в виде лепестков цветов или грибов, формируя «развитые пиноподии». Последние существуют до 48 часов и подвергаются полному регрессу суменьшением вздутия клеток, постепенным увеличением их размеров и появлением на апикальной поверхности кончиков микроворсинок (Агаджанова Л.М., 2004).Данные литературы относительно времени формирования пиноподий весьмапротиворечивы.
Большинство авторов сообщают о преобладании развитых пиноподий в естественных циклах в «окно имплантации», тогда как в программах ЭКОони выявляются на 1-2 дня раньше – в среднем на 18-22 дни стимулированногоцикла (Nikas G., 1999; Oehler M.K. et al., 2000; Stavreus-Evers A. et al., 2001; Aghajanova L.et al., 2003; Usadi R.S. et al., 2003). В обоих случаях пик формирования «зрелых» пи-27ноподий совпадает с резким снижением экспрессии PR в эпителиоцитах эндометрия и с образованием плато концентрации прогестерона в крови выше 6 нг/мл (Боярский К.Ю. и др., 2013; Develioglu O.H.
et al., 2000; Stavreus-Evers A. et al., 2001).Проведение заместительной гормонотерапии для подготовки эндометрия в циклах спереносом размороженных эмбрионов или использованием ооцитов донора не изменяет сроки формирования зрелых пиноподий по сравнению с естественным циклом (Боярский К.Ю. и др., 2013; Mocquot A. et al., 1952; Oborná I. et al., 2004).Научные сведения, касающиеся продолжительности существования пиноподий, также весьма неоднозначны. Одни авторы утверждают, что «время жизни» истинных пиноподий на клетках покровного эпителия отчетливо выходит за границы«окна имплантации», отмечая их существование с 18-20 дня и до конца секреторной фазы цикла (Acosta A.A.
et al., 2000; Usadi R.S. et al., 2003). В других исследованиях, напротив, сообщается о полном отсутствии пиноподий уже через 10 днейпосле пика ЛГ, а вышеописанные данные объясняются внешним сходством зрелыхпиноподий с предменструальными изменениями покровных эпителиоцитов(Stavreus-Evers A. et al., 2001; 2002; Aghajanova L. et al., 2003).При бесплодии на фоне ХЭ отмечаются дефекты в развитии пиноподий, выражающиеся либо практически в полном их отсутствии с формированием «гладкой» апикальной поверхности покровных эпителиоцитов, либо в их немногочисленности с нахождением на начальных стадиях развития (Казачков Е.Л. и др., 2014;Михалева Л.М.
и др., 2017; Nikas G., Aghajanova L., 2002). Прямая зависимость исхода имплантации от количества развитых пиноподий была наглядно продемонстрирована в работе G. Nikas и соавт. (1999), сообщивших об отсутствии беременности, когда пиноподии занимали до 20% поверхности эндометрия, и об успешнойимплантации в 42,9% и 100% случаях при умеренном (20-50%) и изобилующем(>50%) количестве пиноподий, соответственно.На полноценность «окна имплантации» при ХЭ существенное влияние оказывает активация процессов пролиферации и апоптоза в клетках эпителия и стромыэндометрия (Кузнецова А.В., 2000; Потапнев М.П., 2002; Михнина Е.А. и др., 2003;Коваленко В.Л. и др., 2008; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010; Gordon J.D., SperoffL., 2002).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
