Диссертация (1140149), страница 4
Текст из файла (страница 4)
и др., 2001; Ищенко Л.С., 2007; Хелашвили И.Г., 2014). Важно отметить, что внастоящее время отмечается стойкая тенденция к снижению частоты ХЭ хламидийной природы, что отражено в работе В.С. Корсака и соавт. (2005), сообщивших оботсутствии хламидий среди выделенных в эндометрии при его хроническом воспалении микробных агентов. Авторы объясняют полученные ими результаты улучшением диагностики хламидийной инфекции за счет широкого применения скрининговых методов и адекватным использованием современных антихламидийных препаратов, позволяющих избежать резистентности хламидий к проводимой терапии.Определенное значение в генезе ХЭ у женщин с репродуктивными потерями ванамнезе принадлежит постинфекционному аутоиммунному синдрому (МихнинаЕ.А., 2009; Плужникова Т.А., Комаров Е.К., 2012).
Под действием вторгшегося в эндометрий микробного агента происходит активация Т-клеточного иммунитета, приводящая в последствие к индукции экспрессии антигенов системы главного комплекса гистосовместимости II типа в эпителиальных клетках эндометрия (ХарламовЕ.А., 2007). По принципу молекулярной мимикрии даже после полной элиминациимикробного агента из эндометрия продолжается аутоантигенная стимуляция иммунокомпетентных клеток, способствующая, на фоне развившегося вторичного иммунодефицитного состояния, перегрузке и, в конечном итоге, истощению иммунной17системы организма с развитием аутоиммунных реакций (Сухих Г.Т., ШуршалинаА.В., 2010). Последние и оказывают повреждающее воздействие на эндометрий,приводя к фиброзированию клеток стромы и нарушению его секреторной трансформации с повреждением рецепторного аппарата (Серов В.Н. и др., 2011).В научной литературе подробно описаны изменения местного и системногоиммунитета у пациенток с ПАИС на фоне ХЭ (Кузнецова А.В., 2001; Серова О.Ф.
идр., 2005; Михнина Е.А., 2009; Михалева Л.М. и др., 2017). Первые сводятся к увеличению инфильтрации эндометрия NK-клетками, экспрессирующими CD16 иCD56, В-клетками и активированными лимфоцитами HLA-DR+. Вторые характеризуютя резким повышением сывороточных уровней провоспалительных цитокинов,продуцируемых Т-хелперами 1 типа (ФНО-α, ИФН-γ, ИЛ2, ИЛ6), а также изменениями клеточного состава лимфоцитов со снижением количества специфических цитотоксических лимфоцитов CD8, В-лимфоцитов и NK-клеток, экспрессирующихмаркер воспаления CD16, и увеличением количества лимфоцитов, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу CD95.
Сведения относительно повышения в крови аутоантител к эндометриальному антигену касаются в основном генитальногоэндометриоза (Hayashi F. et al., 2001; Hamasuna R. et al., 2005; Subit M. et al., 2011),тогда как их выявление при ХЭ с аутоиммунным компонентом отмечено в единичных статьях (Хохлов П.П., 2007; Михнина Е.А., 2009; Плужникова Т.А., КомаровЕ.К., 2012). Высказано предположение о возможном самостоятельном влиянии антиэндометриальных антител (АЭАТ) на рецепторную активность слизистой оболочки полости матки с последующим нарушением ее морфофункционального состояния (Haller-Kikkatalo K. et al., 2014).
Последнее требует проведения дополнительных исследований, уточняющих механизмы воздействия АЭАТ на репродуктивную систему в целом и на эндометрий в частности.1.1.2. Морфофункциональная характеристика эндометрияу пациенток с хроническим эндометритом.На сегодняшний день «золотым стандартом» в диагностике ХЭ считаетсяморфологическое исследование эндометрия, полученного на 7-10 день 28-дневногоменструального цикла, что соответствует средней или поздней стадии фазы пролиферации (Кузнецова А.В. и др., 2001; Шуршалина А.В.
и др., 2006). Исследованиеэндометрия в секреторную фазу цикла может приводить к получению ложнополо-18жительных результатов, поскольку выявляемые в этот период отек стромы и скопления гранулоцитов, лимфоцитов и нейтрофилов в эндометрии могут быть ошибочно расценены как признаки ХЭ (Железнов Б.И., 1977; Кузнецова А.В., 2000).Однако при нарушении репродуктивной функции с целью выявления измененийциклической трансформации эндометрия, имеющей место при ХЭ, целесообразнопроводить его морфологическое исследование во II фазу цикла (Кузнецова А.В.
идр., 2001). При этом у пациенток с сохраненным на фоне ХЭ двухфазным менструальным циклом возможно диагностировать торможение пролиферации или неполноценность секреторной трансформации функционального слоя эндометрия вплотьдо полного отсутствия последней. Помимо этого, при ХЭ часто выявляются признаки нарушения формирования эпителиального компонента эндометрия, что проявляется в уменьшении количества желез, неравномерном их расположении, изменении их формы и размеров с преобладанием очень мелких (Коваленко В.Л.
и др.,2008; Казачков Е.Л. и др., 2010). Подобные нарушения трансформации эндометрияпри ХЭ обусловлены грубыми структурными и дистрофическими изменениями егокомпонентов, приводящими к ухудшению трофики нервных элементов и нарушению связывания половых стероидов с их рецепторами, устраняющими воздействиегормонов на эндометрий (Кузнецова А.В. и др., 2001).До недавнего времени сложность гистологической диагностики ХЭ была обусловлена необходимостью проведения инвазивной процедуры выскабливания эндометрия в условиях стационара.
В настоящее время накоплено достаточно опыта вприменении аспирационной биопсии эндометрия, позволяющего говорить о высокой диагностической точности этой процедуры в идентификации различной внутриматочной патологии (Серов В.Н., Табакман Ю.Ю., 1995; Судома И.А., МаслийЮ.В., 2007; Teale R., Dunster G.D., 1998; ESHRE, 2004; di Spiezio Sardo A. et al.,2004; Tanriverdi H.A. et al., 2004; Mazur M.T., Kurman R.J., 2005; Khadim M.T. et al.,2015). По данным Г.Т. Сухих и А.В. Шуршалиной (2010), при верификации ХЭ диагностическая чувствительность биопсии эндометрия с помощью кюретки Pipellede Cornier и последующим морфологическим исследованием биоптата составляет93% при 100% специфичности.
Простота применения и хорошая переносимостьпроцедуры, возможность использования в амбулаторных условиях и низкая себестоимость, отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии и расшире-19нии цервикального канала способствуют широкому внедрению этого метода в поликлиническую практику и позволяют использовать его не только для первичнойверификации ХЭ, но и для динамической оценки эффективности проведеного лечения. Однако при очаговом поражении эндометрия или в случае получения недостаточного для верификации ХЭ количества материала у пациенток с клиническими проявлениями заболевания показано проведение тотального выскабливанияслизистой полости матки (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010).На основании множества исследований, посвященных изучению при световой микроскопии срезов эндометрия, были сформулированы морфологическиекритерии ХЭ (Абрикосов А.И., 1950; Логинова Н.Е., 1975; Железнов Б.И., 1977;Хмельницкий О.К., 1994; Кузнецова А.В., 2000; Шуршалина А.В., 2007; Cadena D.et al., 1973; Greenwood S.M., Moran J.J., 1981; Rosay J., 1996; Buckley C.H., Fox H.,2002).
Основным из них является выявление воспалительных лимфогистиоцитарных инфильтратов в базальном и функциональном слоях эндометрия, имеющихпреимущественно очаговое перигландулярное и периваскулярное расположениевокруг спиральных артерий, реже распространенных диффузно или с формированием очаговых скоплений вплоть до лимфоидных фолликулов без герминативныхцентров (Кузнецова А.В. и др., 2001; Коваленко В.Л. и др., 2008; Кондриков Н.И.,2008). Клеточный состав этих инфильтратов представлен клетками мононуклеарного ряда – лимфоцитами, плазмоцитами и макрофагами, окруженными фибробластами (Кузнецова А.В., 2000).
При длительном течении ХЭ наблюдается значительное увеличение количества макрофагов и других клеток моноцитарного ряда,которые располагаются не только диффузно в строме эндометрия, но и в виде очаговых скоплений преимущественно вокруг желез (Коваленко В.Л. и др., 2008). Кдополнительным критериям ХЭ, выявляющимся лишь при длительном его течениии прогрессирующим со временем, относятся очаговый фиброз стромы эндометрияи уплотнение стенок спиральных артерий с развитием периваскулярного фиброза(Кузнецова А.В., 2000).
При этом утолщение стенок спиральных артерий при ХЭпроисходит в основном за счет гиперплазии актиновых миофибрилл гладкомышечных клеток, что подтверждается усилением экспрессии α-гладкомышечного актина α-SMA в толще стенок спиральных артерий (Кузнецова А.В., 2001).20Одновременное выявление всех описанных выше морфологических критериев соответствует «полному симптомокомплексу ХЭ» (Шуршалина А.В., 2007), тогда как при наличии у пациенток с клиническими проявлениями заболевания только одного из выше перечисленных признаков, чаще всего основного, речь идет о«ХЭ с неполной морфологической картиной» (Кузнецова А.В.
и др., 2002). Формирование полного или неполного гистологического варианта ХЭ обусловлено особенностями общей и тканевой реактивности организма, свойствами персистирующего в эндометрии инфекционного агента, а также длительностью и характером течения самого заболевания (Дюжева Е.В. и др., 2009), однако обязательнымдля верификации ХЭ является выявление в строме эндометрия хотя бы единичныхплазмоцитов, не характерных для нормальной ткани (Абрикосов А.И., 1950; Железнов Б.И., 1983; Rosay J., 1996; Eckert L.O., Hawes S.E., 2002). Существование жегистологических вариантов ХЭ, характеризующихся наличием в строме эндометрия только лимфоидных инфильтратов, не содержащих плазмо-циты, обусловленотрудностями их визуализации при простой световой микроскопии срезов эндометрия (Achilles S.L.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
