Диссертация (1140149), страница 36
Текст из файла (страница 36)
При этом среди гистероскопических признаков ХЭ при бесплодии преобладали неравномерные толщина и окраска эндометрия, его истончение, бледность, полиповидные нарастания и точечные кровоизлияния эндометрия, выявленные в 4,2-13,1 раз чаще, чем у фертильных женщин(р˂0,001). Воспалительная природа полиповидных нарастаний эндометрия былаподтверждена результатами гистологического исследования, продемонстрировавшего их развитие вследствие очаговой гипертрофии эндометриальных структур.Сходные данные относительно воспалительного генеза микрополипоза эндометрияпри ХЭ были получены в работах N.
Kosei и соавт. (2017). Наличие точечных кровоизлияний в эндометрий было обусловлено повышенной ломкостью сосудов эндометрия и легкостью их травматизации в условиях хронического воспаления.Важной особенностью гистероскопической картины ХЭ при бесплодии явилась ви-167зуализация у 15,6% пациенток внутриматочных синехий, явившихся исходом длительного текущего ХЭ с грубым тотальным повреждением ткани эндометрия ипрогрессирующим развитием фиброза всех его структур.Изучение маркеров рецептивности эндометрия у пациенток с ХЭ было произведено на 18-24 день менструального цикла в период «окна имплантации» и включало в себя морфологическую оценку соответствия структуры эндометрия фазецикла с подсчетом количества зрелых пиноподий на апикальной поверхности клеток покровного эпителия, а также иммуногистохимическое определение экспрессии стероидных рецепторов ER и PR, LIF и CLDN4 в эндометрии.По результатам морфологического исследования было установлено, что у85,9% пациенток с ХЭ и бесплодием строение эндометрия не соответствовалосреднесекреторной фазе менструального цикла, характерное в норме для периода«окна имплантации», тогда как у фертильных женщин с ХЭ отставание структурных изменений эндометрия от дня цикла наблюдалось в 1,9 раз реже – в 44,6% случаев (р<0,001).
Зрелые пиноподии на апикальной поверхности покровных эпителиоцитов выявлялись в 2,3 раза реже у пациенток с бесплодием, ассоциированнымс ХЭ, по сравнению с женщинами с ХЭ без нарушения репродуктивной функции –в 12,5% и 28,6%, соответственно (р<0,05). При сравнении вышеописанных показателей с аналогичными параметрами группы морфологического контроля, где эндометрий соответствовал средней стадии фазы секреции в 100% случаях, а зрелыепиноподии определялись в 43,3% исследований, были установлены статистическизначимые их различия (р<0,01).Таким образом, несоответствие эхоструктуры эндометрия фазе менструального цикла с уменьшением количества зрелых пиноподий на поверхности покровныхэпителиоцитов отражает нарушение процессов его созревания с развитием неполноценности пролиферации и секреторной трансформации эндометрия при ХЭ.
Приэтом незрелость пиноподий на фоне неуклонного прогрессирования процессовфиброзирования и склерозирования стромальных структур эндометрия лежат в основе критического снижения его рецептивности, приводя к развитию стойкой репродуктивной дисфункции в виде бесплодия и неудач в циклах ВРТ на фоне длительно текущего ХЭ. Механизмы нарушения рецептивности эндометрия при выявленных нами морфологических особенностях эндометрия отражены во многих оте-168чественных и зарубежных работах, однако сведения эти весьма разрозненны и редко касаются конкретной нозологии, а чаще всего обобщаются при бесплодии безуточнения его генеза (Кузнецова А.В., 2000; Агаджанова Л.М., 2004; КоваленкоВ.Л.
и др., 2008; Кондриков Н.И., 2008; Бессмертная В.С., 2009; Самойлов М.В. идр., 2009; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010; Самойлов М.В. и др., 2011; Шуршалина А.В., Демура Т.А., 2011; Боярский К.Ю. и др., 2013; Казачков Е.Л. и др., 2014;Acosta A.A. et al., 2000; Develioglu O.H. et al., 2000; Nikas G., 2000).В результате проведенного корреляционного анализа Пирсона были выявленысильные и умеренные взаимосвязи морфологических критериев нарушения рецептивности эндометрия (неполноценной секреторной трансформацией эндометрия,степенью выраженности лимфоплазмацитарной инфильтрации и фиброза стромыэндометрия, количеством зрелых пиноподий в апикальной части поверхностныхэпителиоцитов) с вышеперечисленными клинико-анамнестическими особенностями, в том числе и длительностью заболевания, и сывороточным уровнем АЭАТ упациенток с бесплодием, ассоциированным с ХЭ.Изучение иммуногистохимических маркеров рецептивности выявило статистически значимое снижение экспрессии ER и PR в железах и строме эндометрияпри бесплодии, ассоциированном с ХЭ, по сравнению с фертильными женщинамис ХЭ (р<0,01) и группой морфологического контроля (р<0,001).
Аналогичные данные о снижении экспрессии стероидных рецепторов в эндометрии на фоне ХЭвстречаются в работах других исследователей (Lecce G. et al., 2001; Edwards R.G.,2006; Wu D. et al., 2017). У пациенток с ХЭ и бесплодием нами было установленопревышение соотношения стромальной экспрессии PR/ERα нормативных значений, отмеченных у пациенток с сохраненной на фоне ХЭ фертильностью и у здоровых женщин группы контроля – 2.13, 2.45 и 3,87 ед., соответственно. Данные обизменении стромального соотношения при ХЭ не встречались нам в современнойлитературе.
При этом выявленное нами резкое снижение стромального соотношения при бесплодии на фоне длительно текущего ХЭ свидетельствует о прогностически низкой результативности циклов ЭКО у данной категории женщин, в основечего лежит нарушение процесса имплантации бластоцисты вследствие выраженного снижения в эндометрии количества функционально полноценных стероидныхрецепторов (Побединский Н.М., 2000; Beato M., Klug J., 2000).169Оценка экспрессии основного маркера рецептивности LIF выявила достоверное ее снижение в 3 и более раз в железах эндометрия и более, чем в 5 раз – на поверхности пиноподий у пациенток с ХЭ и бесплодием по сравнению с женщинамиc сохраненной на фоне ХЭ фертильностью и контрольными образцами эндометрия(р<0,001).
Низкая и крайне низкая экспрессия LIF в железистом эпителии и на поверхности пиноподий при бесплодии подтверждает встречающуюся в литературеинформацию относительно инициирующей роли высокого уровня LIF в поверхностных структурах эндометрия в процессе имплантации эмбриона у здоровыхженщин (Tsai H.D. et al., 2000; Hambartsoumian E., 2002; Ledee-Bataille N. et al.,2002; Aghajanova L.
et al., 2003; Aghajanova L., 2004; Dimitriadis E. Et al., 2007) иобъясняет установленное нами ее нарушение при длительно текущем ХЭ.Анализ экспрессии CLDN4 в эндометрии у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ХЭ, установил достоверное ее снижение в 2,7-3,4 раза на апикальнойповерхности клеток покровного эпителия и в 4,5-6,0 раз – в основании пиноподийпо сравнению с фертильными женщинами с ХЭ и группой иммуногистохимического контроля (р<0,001). Полученные нами данные подтверждают взаимосвязь высокой экспрессия CLDN4 в поверхностных структурах эндометрия с его высокой имплантационной способностью у здоровых женщин, тогда как резкое снижение экспрессии CLDN4 является одним из механизмов нарушения рецептивности эндометрия на фоне ХЭ, ведущее к развитию бесплодия у данной когорты пациенток.Сделанные относительно роли CLDN4 в процессе имплантации выводы, былиподтверждены посредством проведенного нами ROC-анализа, при котором былиполучены математические модели «отличного» качества относительно экспрессииэтого маркера в поверхностных эпителиоцитах эндометрия (AUC = 0,947±0,023) ив основании пиноподий (AUC = 0,977±0,016).
Точками «cut-off» определены уровни экспрессии CLDN4, равные 1,7 и 1,1 баллам в апикальной части поверхностныхэпителиоцитов и в основании пиноподий, соответственно. Таким образом, снижение экспрессии CLDN4 менее 1,7 баллов в поверхностных эпителиоцитах и менее1,1 балла в основании пиноподий у пациенток с ХЭ ассоциировано с развитием бесплодия с вероятностью 91,7% и 94,2%, соответственно.Встречающиеся в литературе сведения относительно участия CLDN4 в процессе имплантации немногочисленны и отражают зависимость высокой экспрессии в170эндометрии самого белка CLDN4 с идиопатическим бесплодием и неудачами ЭКО(Carson D.S. et al., 2002; Kao L.C.
et al., 2002; Giudice L.C. et al., 2003; Riesewijk A. etal., 2003; Friedler S. et al., 2006; Hou J. et al., 2006; Dietrich K. et al., 2007; Pan X.Y. etal., 2008; Serafini P.C. et al., 2009).По результатам проведенного корреляционного анализа Пирсона были выявлены сильные взаимосвязи молекулярных критериев нарушения рецептивности эндометрия (экспрессией ER, PR, LIF, CLDN4) с описанными выше клиникоанамнестическими особенностями, включая длительность заболевания, и сывороточным уровнем АЭАТ у пациенток с бесплодием на фоне ХЭ.Изучение экспрессии TLRs2, 4, 9 в структурах эндометрия выявило достоверноеее преобладание у пациенток с бесплодием на фоне, причем экспрессия TLR 9 статистически значимо превалировала во всех исследованных нами группах (р<0,05).Полученные данные свидетельствуют об инициирующей роли вирусной и анаэробной микрофлоры, а также хламидийной, уреамикоплазменной и грибковой инфекций в генезе ХЭ с нарушением репродуктивной функции и соотносятся с даннымилитературы об этиологических особенностях ХЭ на современном этапе (КузнецоваА.В., 2000; Меззи Х.
Бен А., 2003; Шуршалина А.В., 2003; Краснопольский В.И. идр., 2004; Николайчик Е.А., 2005; Узлова Т.В. и др., 2005; Рудакова Е.Б. и др., 2006;Шуршалина А.В., Дубницкая Л.В., 2006; Ищенко Л.С., 2007; Алубаева Н.Г., 2008;Глухова Е.В., 2009; Зайнетдинова Л.Ф., 2010; Хелашвили И.Г., 2014). С другойстороны, экспрессия TLR2, 4 достоверно чаще определялась в группе женщин с бесплодием по сравнению с пациентками с сохраненной фертильностью на фоне ХЭ(р<0,05), что подтверждает ведущую роль условно-патогенных микроорганизмов вразвитии детородной дисфункции (Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., 2004; РудаковаЕ.Б. и др., 2008; Бухарин О.В., 2012; Ju J.
et al., 2014). Кроме того, выявленная намипреимущественная экспрессия всех типов TLRs в покровных эпителиоцитах эндометрия у пациенток с бесплодием еще раз подтверждает значимость запущенных вних под влиянием микробного агента изменений, которые значительно усугубляются при длительном течении ХЭ, становясь, в итоге, критичными для успешнойимплантации эмбрионов.171ЗАКЛЮЧЕНИЕУчитывая полученные в ходе проведенного нами диссертационного исследования данные, был сформулирован лечебно-диагностический алгоритм веденияженщин с бесплодием, ассоциированным с ХЭ (схема №3).Как показано на схеме, предложенный нами лечебно-диагностический алгоритм применим у женщин с бесплодием и неудачными программами ЭКО ванамнезе, у которых по результатам гистологического исследования эндометрия, полученного путем его аспирационной биопсии на 7-10 день менструальногоцикла, был верифицирован ХЭ.
При этом выявление диффузной лимфогистиоплазмоцитарной инфильтрации в базальном и функциональном слоях эндометрия,очагового фиброза его стромы и периваскулярного фиброза с уплотнением стенокспиральных артерий соответствует «полному симптомокомплексу ХЭ». Важно отметить, что развитие ХЭ возможно заподозрить у женщин с бесплодием и неэффективными программами ЭКО на основании их анамнестических особенностей,наличия клинических симптомов заболевания, а также выявления специфическихультразвуковых и гистероскопических признаков ХЭ, подробно изложенных в 3главе настоящей диссертационной работы.Морфологическая верификация ХЭ у пациенток с бесплодием подразумеваетпод собой проведение у них дополнительного обследования, направленного наустановление этиологического фактора, выявление аутоиммунного компонента заболевания, определение кровоснабжения матки и оценку рецептивности эндометрия в период предполагаемого «окна имплантации».С целью верификации микробного агента, послужившего причиной развитияХЭ, всем пациенткам с бесплодием необходимо проведение инфекционного скрининга, включающего в себя выполнение бактериоскопического и бактериологического исследований отделяемого половых путей и ПЦР-диагностики инфекций, передающихся половым путем.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
