Диссертация (1140149), страница 35
Текст из файла (страница 35)
С другой стороны, у 96,4% пациенток с ХЭ без нарушения репродуктивной функции и 9,4% пациенток с бесплодием была зарегистрирована вэндометрии высокая экспрессия CD16 и CD20 на фоне небольшого количества CD56 иHLA-DRII-позитивных клеток, что подтверждало верифицированный в этих случаяхХЭ в стадии ремиссии и без признаков аутоиммунного повреждения слизистой оболочки полости матки (р˂0,001).
Схожие результаты относительно фенотипическогосостава лимфоцитов эндометрия у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ХЭ,представлены в работе Е.А. Михниной (2009). При этом автор подчеркивает, что163при ХЭ с преобладанием фиброза стромы эндометрия содержание в нем CD56+NKклеток является минимальным. Присоединение же аутоиммунного компонента заболевания, но без признаков активности процесса, проявляется уменьшением количества HLA-DRII-позитивных клеток в эндометрии, тогда как обострение аутоиммунного ХЭ сопровождается усилением экспрессии в эндометрии всех изученныхнами маркеров воспаления – CD16+, CD56+ и HLA-DRII (Михнина Е.А.
и др., 2003).Таким образом, в основе развития бесплодия и неудачных попыток ЭКО у пациенток с длительно текущим ХЭ лежит аутоиммунный компонент этого заболевания, при котором под влиянием возросшего количества естественных NK-клеток,экспрессирующих CD16 и CD56, и ввиду отсутствия запуска каскада иммунных реакций при имплантации наблюдается гибель трофобласта.При проведении УЗИ органов малого таза эхографические признаки ХЭ достоверно чаще были выявлены у пациенток с бесплодием по сравнению с женщинами без нарушения фертильности – в 87,5% и 90,6% случаев против 66,1% и64,3% случаев в I и II фазы менструального цикла, соответственно (р<0,01).
Приэтом среди ультразвуковых критериев ХЭ у пациенток с бесплодием статистическизначимо преобладали несоответствие эхоструктуры эндометрия фазе менструального цикла, его гипоплазия, волнистость центрального М-эхо, наличие гиперэхогенных включений в базальном слое и разрывов в линейной структуре эндометрияпо сравнению с фертильными женщинами (р<0,05).Несоответствие эхоструктуры эндометрия дню менструального цикла быловыявлено в 2,46 раз чаще у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ХЭ, посравнению с женщинами с сохраненной на фоне ХЭ фертильностью – в 70,3% и28,6% случаях во II фазу цикла, соответственно (р<0,01). Данный фактподтверждает бóльшую выраженность повреждений эндометрия у пациенток сдлительно текущим ХЭ, лежащих в основе нарушения у них репродуктивнойфункции в виде бесплодия и неудачных попыток ЭКО.По мнению большинства ученых, истончение эндометрия меньше 7 мм в «имплантационное окно» считается критичным для успешной имплантации эмбриона вциклах ЭКО (Волкова Е.Ю., 2014; de Geyter C.
et al., 2000; Basir G.S. et al., 2002;Amir W. et al., 2007; Vernaevea V. et al., 2007; Senturk L.M., Erel C.T., 2008; ShufaroY. et al., 2008; Miwa I. et al., 2009; Dix E., Check J.H., 2010; Casper R.F., 2011). Опре-164деление этого признака при УЗИ органов малого таза отражает нарушение процесса созревания эндометрия, развивающегося вследствие снижения его васкуляризации и склерозирования его стромы и сопровождающегося повреждением рецепциии базального слоя эндометрия на фоне длительно текущего ХЭ (Волкова Е.Ю.,2014). По нашим данным, частота выявления «тонкого» эндометрия на фоне ХЭ впериод «окна имплантации» преобладала у пациенток с бесплодием в 15,3 раза посравнению с женщинами без нарушения репродуктивной функции, составив 54,7%и 3,6%, соответственно (р<0,0001).
Последнее служит подтверждением патогенезагипоплазии и атрофии эндометрия при ХЭ и свидетельствует о бóльших площади истепени нарушения пролиферации эндометрия у пациенток с бесплодием по сравнению с фертильными женщинами. При этом отсутствие прироста толщины эндометрия более 7 мм на протяжении всего менструального цикла, зарегистрированное у 54,7% пациенток с бесплодием и у 16,1% фертильных женщин на фоне ХЭ,свидетельствовало о значительном поражении структур эндометрия с нарушениемпроцесса пролиферации ткани на всем ее протяжении (р<0,01).Волнистость центрального М-эхо при ХЭ в I фазе цикла достоверно в 1,68 разчаще отмечалась у пациенток с бесплодием по сравнению с фертильными женщинами – в 75,0% и 44,6% случаев, соответственно (р<0,05), что отражает бóльшуюгетерогенность повреждения рецепторного аппарата эндометрия и более выраженную неоднородность его пролиферативных изменений при бесплодия на фоне ХЭ.Гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия на фоне ХЭ былизарегистрированы во I фазе цикла в 2,73 раза чаще у пациенток с бесплодием и неудачными попытками ЭКО по сравнению с женщинами без нарушения репродуктивной функции – в 39,1% и 14,3% случаев, соответственно (р<0,01), что свидетельствует о выраженном развитии процессов склерозирования стромы эндометрияс формированием в ней участков кальциноза, лежащих в основе критичного снижения рецептивности слизистой оболочки матки при бесплодии.Разрывы в линейной структуре эндометрия, подтверждающие наличие внутриматочных спаек, были верифицированы в 15,6% случаев только у пациенток сбесплодием (р<0,05).
Формирование синехий в полости матки следует рассматривать как исход длительно текущего ХЭ, приводящего к образованию обширныхочагов склероза и фиброза стромы эндометрия с критическим нарушением его ре-165цептивности и лежащего в основе развития бесплодия и неудач ЭКО у данной когорты пациенток. Полученные нами данные относительно частоты формированиясинехий как исхода длительно текущего ХЭ у пациенток с бесплодием превышаютвстречающиеся в литературе данные, согласно которым синехии выявляются у 1,212,7% женщин с «маточным» фактором бесплодия (Попов Э.Н. и др., 2005; СухихГ.Т., Назаренко Т.А., 2010; Головина Е.Н., 2011; Рудакова Е.Б.
и др., 2012; HeinonenP.K., 2010). По нашему мнению, преобладание частоты развития синехий в нашейработе над аналогичными данными литературы обусловлено высокой частотой выявления повторных внутриматочных манипуляций у обследованных нами пациенток с ХЭ и бесплодием, каждая из которых увеличивает риск развития синехий вполости матки на 5-8% (Daaloul W.
et al., 2012; Stefanescu A., Marinescu B., 2012).Посредством проведения допплерометрического исследования во II фазе менструального цикла у пациенток с ХЭ был выявлен ряд особенностей кровоснабжения матки, к которым относились выраженное снижение кровотока во всех магистральных ветвях маточных артерий и неравномерная маточная перфузия, обусловленная резким снижением кровотока в основном в базальных артериях субэндометриального слоя и спиральных артериях эндометрия.
При этом выраженностьснижения маточного кровотока на фоне ХЭ была статистически достоверно болеезначима у пациенток с бесплодием по сравнению с женщинами без нарушения репродуктивной функции (р<0,05). Так, кровоток в базальных и спиральных артерияхна фоне ХЭ у фертильных женщин был зарегистрирован в 82,1% и 41,1% случаев,тогда как у пациенток с бесплодием он визуализировался в 1,8 и 2,4 раз реже – в45,3% и 17,2% случаев, соответственно (р<0,05). Последнее привело почти к 6кратному увеличению частоты случаев выявления неравномерной маточной перфузии у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ХЭ, по сравнению с женщинамис сохраненной фертильностью – 82,8% случаев против 14,3%, соответственно(р<0,05).
Полученные нами результаты соотносятся с данными литературы, согласно которым кровоток в базальных и спиральных артериях матки визуализируется в70-76% и 12-40% случаев, соответственно, а неравномерная маточная перфузиявыявляется в 24-46% случаев у пациенток с бесплодием и ПНБ (Белоусов Д.М.,2007; Шагербиева Э.А., 2008; Шишканова О.Л., 2008).166Оценка гемодинамических изменений маточного кровотока при выполнениидопплерографии у пациенток с ХЭ производилась на основании определения скоростных показателей и уголнезависимых индексов в I и II фазы цикла.
При этомнаиболее информативным явился расчет минимальной диастолической скоростикровотока Vmin в маточных артериях и индексов кривых скоростей кровотока (пульсационного индекс PI, индекса сосудистой резистентности IR и систолодиастолического отношения S/D) на уровне радиальных, базальных и спиральныхартерий. Оценка этих показателей у пациенток с ХЭ выявила 3х-кратное уменьшение скорости кровотока в маточных артериях и снижение периферического кровотока на 22,4-61,9% на уровне радиальных, базальных и спиральных артерий при бесплодии (р<0,001). Полученные результаты полностью согласуются с данные литературы о снижении кровотока во всех ветвях маточных артерий при бесплодии нафоне ХЭ (Белоусов Д.М., 2007; Шагербиева Э.А., 2008; Шишканова О.Л., 2008).Выявленные нами особенности маточного кровотока служат отражением глубины и обширности возникающих в эндометрии на фоне длительно текущего ХЭизменений, лежащих в основе нарушения его рецептивности и приводящих, в конечном итоге, к развитию бесплодия и/или неудачных попыток ЭКО.Гистероскопическая оценка состояния эндометрия во II фазе менструальногоцикла способствовала в 2,5 раза более частому выявлению признаков ХЭ у пациенток с бесплодием по сравнению с фертильными женщинами, составив 76,6% и30,4% случаев, соответственно (р<0,001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
