Диссертация (1140149), страница 34
Текст из файла (страница 34)
et al., 2002; Salamonsen L.A. et al., 2002; Maybin J.A., Critchley H.O., 2011; Pinto V. et al., 2015).Патологические выделения из половых путей воспалительного характера регистрировались у каждой четвертой пациентки с ХЭ и бесплодием и у каждой третьейфертильной женщины с ХЭ – в 25,0% и 32,1% случаев, соответственно, носили чащевсего серозный характер и усиливались накануне менструации (p>0,05).Жалобы на боли в нижних отделах живота, преимущественно постоянного ноющего характера, отмечали 26,6% женщин с ХЭ и бесплодием и 17,9% фертильныхпациенток с ХЭ (p>0,05).Расстройства половой сферы были выявлены в 28,1% и 21,4% случаев в группах с бесплодием и без нарушения репродуктивной функции на фоне ХЭ, причемдиспареуния регистрировалась у каждой пятой и каждой шестой пациентки обследованных групп, соответственно (p>0,05).Важно отметить, что у 32,8% пациенток с бесплодием ХЭ протекал без какихлибо жалоб, что достоверно превышало аналогичный показатель в группе с ХЭ безнарушения репродуктивной функции, составивший 16,1% фертильных женщин159(р<0,05).
Данный факт подтверждает длительное малосимптомное течение ХЭ в современных условиях, что затрудняет его своевременные верификацию и лечение иприводит вследствие этого к нарушению репродуктивной функции в форме бесплодия и неудач в циклах ЭКО. Последние и становятся в большинстве случаев основной причиной обращения данного контингента женщин за медицинской помощью.Полученные нами результаты относительно клинической картины ХЭ отражают ее неспецифичность, приобретающую еще большую значимость в свете преобладания на современном этапе вялотекущих малосимптомных и атипичных формзаболевания (Шуршалина А.В., Дубницкая Л.В., 2006; Дубницкая Л.В., НазаренкоТ.А., 2007; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010; Moreno J. et al., 2018).Продемонстрированные выше особенности клинической картины ХЭ значительно повышают ценность его лабораторной и инструментальной диагностики илежат в основе современного определения ХЭ как клинико-морфологического синдрома с равнозначной ценностью для верификации составляющих его частей.
Приэтом применяемые в настоящее время лабораторные и инструментальные методыисследования направлены не только на верификацию самого ХЭ и установлениеего этиологической причины, но и позволяют произвести оценку рецептивностиэндометрия в «окно имплантации».В рамках проведенного нами исследования были изучены морфологические ииммуногистохимические особенности эндометрия при ХЭ, а также проведенаоценка инфекционного статуса и выполнены иммунологическое, ультразвуковое игистероскопическое исследования у пациенток с бесплодием и неудачными попытками ЭКО и у женщин с сохраненной на фоне ХЭ фертильностью.Морфологическое исследование эндометрия было произведено на 7-10 деньменструального цикла посредством световой микроскопии окрашенных гематоксилином и эозином мазков.
Морфологические признаки ХЭ были выявлены у всехвключенных в работу женщин и соответствовали «полному симптомокомплексуХЭ» (Кузнецова А.В., 2001; Шуршалина А.В., 2007; Коваленко В.Л. и др., 2008;Кондриков Н.И., 2008; Михалева Л.М. и др., 2017; Buckley C.H., Fox H., 2002; Eckert L.O., Hawes S.E., 2002). Ведущим гистологическим критерием ХЭ была лимфогистиоплазмоцитарная инфильтрация базального и функционального слоев эндометрия с преимущественным перигландулярным и периваскулярным расположени-160ем воспалительных инфильтратов. Клеточный состав этих инфильтратов был представлен клетками мононуклеарного ряда – лимфоцитами, макрофагами, плазмоцитами и нейтрофилами, по периферии которых располагались фибробласты.
Такиеморфологические особенности эндометрия были характерны для женщин с сохраненной на фоне ХЭ фертильостью, тогда как у пациенток с ХЭ и бесплодием былазарегистрирована не очаговая, а диффузная лимфогистиоплазмоцитарная инфильтрация эндометрия с формированием лимфоидных фолликулов без герминативныхцентров, располагавшихся преимущественно вокруг желез и спиральных артерий иокруженных большим количеством фибробластов. Кроме того, у всех пациенток снарушенной фертильностью отмечались очаговый фиброз стромы эндометрия иутолщение стенок спиральных артерий с развитием периваскулярного фиброза.По результатам проведенного всем пациенткам с ХЭ инфекционного скрининга, включавшего в себя бактериоскопическое и бактериологическое исследования и ПЦР-диагностику отделяемого мочеполовых путей, была выявлена преимущественная их колонизация представителями факультативно- и облигатноанаэробной микрофлоры и вирусами, которые в 60,7-79,7% случаев существовали ввиде ассоциаций микроорганизмов.
Полученные результаты согласуются с данными литературы о возрастании на современном этапе роли вирусной и условнопатогенной флоры в генезе ХЭ (Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., 2004; РудаковаЕ.Б. и др., 2006; Шуршалина А.В., Дубницкая Л.В., 2006; Рудакова Е.Б. и др., 2008;Christoffersen M. et al., 2016; Lax S.F. et al., 2016).
Принципиально важным моментом явилось определение стерильных посевов эндометрия у 90,6% пациенток сбесплодием, ассоциированным с ХЭ, что было достоверно в 16,9 раз больше, чем уженщин с ХЭ без нарушения репродуктивной функции (р<0,001). Последнее навело нас на мысль о наличии, помимо длительной персистенции патогена в эндометрии, иного, возможно аутоиммунного, механизма развития дисфункции репродуктивной системы на фоне длительно текущего ХЭ.С целью проверки данного предположения было произведено качественное иколичественное определение АЭАТ в периферической крови всех пациенток с ХЭ.При этом АЭАТ были выявлены у всех пациенток с ХЭ и бесплодием, тогда как у91,1% женщин с сохраненной на фоне ХЭ фертильностью они отсутствовали(р<0,001). Важно подчеркнуть, что в 67,2% случаев у бесплодных пациенток был161зафиксирован уровень АЭАТ выше верхнего порогового значения, равного 265Ед/мл, что свидетельствовало о высокой вероятности наличия у них аутоиммунного компонента заболевания.
На возможность наличия аутоиммунного синдромапри ХЭ указывал уровень АЭАТ в промежутке между нижним, равным 210 Ед/мл,и верхним пороговыми значениями, что было зарегистрировано у 26,6% женщин сбесплодием и достоверно превысило аналогичный показатель у фертильных женщин в 7,4 раза (р<0,001).
Таким образом, полученные нами данные по содержаниюАЭАТ в крови с высокой вероятностью подтвердили наличие аутоиммунного механизма повреждения эндометрия, приводящего к нарушению его рецептивности, у67,2% женщин с бесплодием на фоне ХЭ.По результатам проведенного нами корреляционного анализа были установлены значимые взаимосвязи умеренной и сильной интенсивности между сывороточным уровнем АЭАТ и перечисленными ранее клинико-анамнестическими особенностями, включая длительность заболевания, у пациенток бесплодием на фоне ХЭ.По данным ROC-анализа, проведенного относительно значимости сывороточного уровня АЭАТ в генезе развития бесплодия у пациенток с ХЭ, была полученаматематическая модель «отличного» качества (AUC = 0,978±0,010).
При этом точкой «cut-off» определен уровень АЭАТ в крови, равный 265 Ед/мл. Таким образом,полученные нами результаты свидетельствуют о прогностической значимости сывороточного уровеня АЭАТ относительно репродуктивной дисфункции на фоне ХЭи с вероятностью 95,83% предопределяют развитие бесплодия у пациенток с ХЭ приуровне АЭАТ > 265 Ед/мл.В современной литературе информация относительно АЭАТ содержится ввесьма ограниченном объеме и в большинстве случаев касается определения АЭАТу пациенток с эндометриозом (Wild R.A., Shivers C.A., 1985; Kim J.G. et al., 1995;Wieczorek J. et al., 1999; Randall G.W. et al., 2009; Subit M.
et al., 2011). При этомнаиболее высока диагностическая значимость определения в сыворотке кровиАЭАТ с целью оценки результатов проведенного лечения эндометриоза и прогнозирования развития возможных рецидивов заболевания (Wild R.A. et al., 1992;Wieczorek J. et al., 1999). По мнению К.
Haller-Kikkatalo и соавт. (2014), эндометриоз-ассоциированное бесплодие обусловлено развитием иммунноопосредованныхнарушений процесса имплантации эмбрионов под влиянием АЭАТ. Причем даже в162случае наступления беременности высокий сывороточный титр АЭАТ у женщин сэндометриозом ассоциирован с самопроизвольным ее прерыванием, что обусловлено, с одной стороны, неполноценной инвазией ворсин хориона в измененный эндометрий, а с другой – продолжающимся повреждающим воздействием АЭАТ наклетки развивающегося эмбриона (Randall G.W.
et al., 2009; Subit M. et al., 2011).Сообщение о выявлении АЭАТ в периферической крови женщин с ХЭ встречается в единичных отечественных работах (Комаров Е.К. и др., 2007; Хохлов П.П.,2007; Михнина Е.А., 2009), тогда как зарубежные исследования по данной тематикев настоящее время отсутствуют. Однако полученные в 2014 году группой японскихученых под руководством A. Takebayashi данные о наличии высоко ассоциативнойсвязи между развитием эндометриоза и ХЭ наводят на мысль о существовании общих патогенетических механизмов формирования этих заболеваний и объясняютвозможность обнаружения АЭАТ у женщин с аутоиммунным ХЭ.
Требуется дальнейшее более глубокое изучение связи ХЭ и эндометриоза, что позволит не толькоуточнить механизмы развития бесплодия у пациенток с данной патологией, но инаметить возможные пути его преодоления.Дальнейшая проверка нашей гипотезы об аутоиммунном компоненте природырепродуктивной дисфункции на фоне длительно текущего ХЭ производилась на основании количественной оценки экспрессии иммуногистохимических маркероввоспаления CD16, CD20, CD56 и HLA-DRII в эндометрии во II фазу менструальногоцикла. При этом было установлено статистически значимое преобладание высокойэкспрессии CD16, CD20, CD56 и HLA-DRII у пациенток с бесплодием по сравнению сфертильными женщинами – в 90,6% и 3,6% случаях, соответственно (р˂0,001), чтосвидетельствовало о наличии у них ХЭ с аутоиммунным компонентом с признакамиактивности процесса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
