Диссертация (1140149), страница 33
Текст из файла (страница 33)
С другой стороны, сами по себепреждевременные роды, индуцируемые чаще всего развитием хорионамнионита,предрасполагают к развитию послеродовых воспалительных осложнений, которыееще больше усугубляют уже имеющиеся на фоне ХЭ изменения структуры эндометрия и, в конечном итоге, приводят к критичному снижению рецептивности эндометрия с развитием вторичного бесплодия с множественными неэффективнымипопытками ЭКО.Согласно критериям включения неудачные попытки ЭКО встречались у всехпациенток с бесплодием на фоне ХЭ, причем на одну женщину приходилось всреднем 1,6±0,09 неудач в циклах ВРТ.
При этом у ⅔ пациенток основной группыбыла зарегистрирована однократная неудача в цикле ЭКО, тогда как 2х- и 3хкратные неэффективные программы ЭКО были выявлены у каждой третьей и каждой шестой женщины – в 60,9%, 26,5% и 15,6% случаях, соответственно. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы, подтверждающими высокую частоту выявления ХЭ у женщин с неудачами в циклах ВРТ, которая достигает 80% у пациенток с 3 и более неэффективными программами ЭКО в анамнезе(Гнипова В.В., 2003; Корсак B.C.
и др., 2005; Кулаков В.И. и др., 2005; Сухих Г.Т.,Шуршалина А.В., 2010; Рудакова Е.Б., Лобода О.А., 2012; Moreno J. et al., 2018).Воспалительные осложнения в виде острого эндометрита после искусственного аборта, самопроизвольного выкидыша и родов развивались достоверно чаще уженщин с бесплодием на фоне ХЭ – в 92,8%, 61,9% и 33,3% случаях, соответственно, по сравнению с фертильными пациентками с ХЭ, где постабортные и послеродовые воспалительные осложнения выявлялись в 2-3 раза реже – в 38,5%, 37,0% и10,3% случаях, соответственно (р<0,01).Анализ перенесенных репродуктивно значимых инфекций выявил их наличиев анамнезе практически у каждой второй пациентки с ХЭ – в 53,1% и 41,1% случаев в I и II группах исследования, соответственно (р>0,05).
При этом спектр диагностированных инфекций был сопоставим у пациенток обеих обследованных групп ичаще всего включал в себя хламидиоз, выявляемый у каждой третьей женщины сХЭ, а также кандидоз, уреаплазмоз и генитальный герпес, диагностируемые у каждой пятой и шестой женщины с ХЭ (р<0,05). Важно отметить, микст-инфекция статистически достоверно чаще отмечалась у пациенток с бесплодием, ассоциирован-155ным с ХЭ, по сравнению с фертильными женщинами с ХЭ – в 73,5% и 43,5% случаях, соответственно (р<0,05). Наличие микст-инфекции объясняет возможностьболее глубокого и обширного поражения эндометрия инфекционными агентами упациенток с бесплодием на фоне ХЭ, что даже после элиминации самих возбудителей ввиду запуска вторичных иммуноморфологических повреждений эндометрияприводит к критичному снижению его рецептивности с последующим развитиембесплодия.
Полученные нами результаты относительно структуры перенесенныхрепродуктивно значимых инфекций и их видового разнообразия у пациенток с ХЭсоотносятся с данными литературы (Кузнецова А.В., 2000; Шуршалина А.В., 2003;Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., 2004; Рудакова Е.Б. и др., 2006; Шуршалина А.В.,Дубницкая Л.В., 2006; Ищенко Л.С., 2007; Рудакова Е.Б. и др., 2008; Бухарин О.В.,2012; Хелашвили И.Г., 2014; Christoffersen M. et al., 2016).Изучение гинекологического анамнеза, без учета репродуктивно значимыхинфекций, выявило наличие заболеваний половых органов у 55,0% женщин с ХЭ,причем у пациенток с ХЭ и бесплодием достоверно в 2,1 раз чаще – у 40,6% больных – было отмечено сочетание 2 и более заболеваний репродуктивной системы посравнению с фертильными женщинами с ХЭ (р<0,05).
В структуре гинекологической патологии у пациенток обеих обследованных групп преобладали ВЗОМТ сдостоверной разницей между ними – в 57,8% и 26,8% случаях от общего количество пациенток с гинекологической патологией в I и II группах, соответственно(р<0,05). Среди ВЗОМТ в группе с бесплодием на фоне ХЭ статистически чащебыли выявлены вагинит, цервицит и хронический сальпингоофорит, особенно длительно текущие, а также острый эндометрит, осложнивший течение постабортного,послеродового и послеоперационного периодов – в 21,9%, 17,2%, 26,6% и 31,3%случаев, соответственно, по сравнению с группой женщин с сохраненной на фонеХЭ фертильностью, где аналогичные показатели составили 7,1%, 5,4%, 12,5% и8,9% случаев, соответственно (р<0,01).При анализе структуры перенесенных оперативных вмешательств у женщин сХЭ было выявлено статистически значимое преобладание среднего количества операций на одну женщину в группе пациенток с бесплодием по сравнению с женщинам без нарушения фертильности – 2,6±0,7 и 0,68±0,14 вмешательств, соответственно (р<0,001).
И хотя не было выявлено статистически значимых различий в общем156количестве произведенных полостных операций на органах малого таза, на органахбрюшной полости и внутриматочных вмешательств между пациентками обследованных групп, они были зарегистрированы в структуре операций. Так, среди полостных операций на органах малого таза у пациенток с ХЭ и бесплодием превалировала лечебно-диагностическая лапароскопия, выполненная 70,3% женщинам чащевсего в качестве диагностического поиска на этапе подготовки к программе ЭКО иотсутствовавшая в анамнезе у фертильных женщин (р<0,001). Кроме этого, у пациенток с бесплодием достоверно чаще было зафиксировано многократное (2, 3 и более раз) выполнение внутриматочных вмешательств – в 38,4% (р<0,05) и 20,5%(р<0,001) случаев, по сравнению с женщинами с сохраненной на фоне ХЭ фертильностью, у которых в 85,7% случаев данный вид вмешательств выполнялся однократно (р<0,01).
Таким образом, любые оперативные вмешательства, а в особенности многократные внутриматочные манипуляции, являются фактором риска хронизации воспалительного процесса в эндометрии с последующим развитием бесплодия на его фоне. Полученные нами результаты согласуются с данными литературыоб инициирующей роли оперативных вмешательств на органах малого таза в развитии и хронизации ВЗОМТ (Серов В.Н., Тихомиров А.Л., 2002; Тихомиров А.Л.,Сарсания С.И., 2005; Савельева Г.М., 2006; Кузьмин В.Н., 2007).Таким образом, по нашим данным, к анамнестическим факторам, предрасполагающими к нарушению репродуктивной функции в виде бесплодия и неудачныхпопыток ЭКО у пациенток с ХЭ, относятся: раннее начало половой жизни (р<0,05),полигамный характер половых отношений со сменой 5 и более половых партнеров(р<0,01), длительное (более 5 лет) использование внутриматочных средств контрацепции (р<0,01), многократные самопроизвольных и искусственных прерыванийбеременности при сроке гестации до 12 недель (р<0,001) и хотя бы однократные – всроке с 13 до 22 недель (р<0,05), преждевременные роды (р<0,01), развитие острогоэндометрита после абортов, выкидышей и родов (р<0,01), сочетанное наличие нескольких репродуктивно значимых инфекций (р<0,05), ВЗОМТ преимущественно вформе вагинита, цервицита и хронического сальпингоофорита (р<0,01), а такжеоперативные вмешательства на органах малого таза, особенно многократные внутриматочные манипуляции (р<0,05).
Проблема выявления факторов риска развитияХЭ активно обсуждается в современной литературе (Кузнецова А.В., 2000; Си-157дельникова В.М., 2002; Buckley C.H., Fox H., 2002; Wiesenfeld H.C. et al., 2002;Haggerty C.L. et al., 2004; Ness R.B. et al., 2005). При этом особое внимание уделяется вопросам профилактики формирования репродуктивной дисфункции на фонеХЭ, чему способствуют тщательная оценка анамнестических данных с выявлениемпредрасполагающих к развитию бесплодия факторов, ранняя диагностика и своевременная терапия репродуктивно значимых инфекций, а также предупреждениеразвитие инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом и послеоперационном периодах после абортов, выкидышей и различных внутриматочныхвмешательств.
Учет данных факторов риска позволит снизить частоту развитиябесплодия и неудачных попыток ЭКО у пациенток с ХЭ.По данным корреляционного анализа Пирсона была определена умереннаяпрямая корреляционная зависимость между длительностью течения ХЭ и описанными выше клинико-анамнестическими особенностями у пациенток с бесплодием,ассоциированным с ХЭ: самопроизвольными выкидышами, многократными искусственными абортами, преждевременными родами, послеродовыми и постабортными осложнениями воспалительной природы, ранним началом половой жизни, длительным (более 5 лет) использованием ВМС, многократно проведенными внутриматочными вмешательствами, сочетанием двух и более ИППП, ВЗОМТ – вагините,цервиците, сальпингоофорите и остром эндометрите.Анализ предъявляемых пациентками с ХЭ жалоб не выявил наличия у них патогномоничных для данного заболевания симптомов, что свидетельствует о неспецифичности клинической картины ХЭ и полностью согласуется с данными литературы (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2006; Peipert J.F.
et al., 2000; Eckert L.O., HawesS.E., 2002; Blake D.R. et al., 2003; Yudin M.H. et al., 2003; Red-Horse K. et al., 2004;Moreno J. et al., 2018). Совокупность клинических проявлений ХЭ отражает характер и распространенность структурно-функциональных изменений эндометрия, лежащих в основе нарушения его циклического ремоделирования на фоне хронического воспаления, и определяется, главным образом, особенностями вызвавшего егоэтиологического фактора и наличием сопутствующей гинекологической патологии(Heatley M.K., 2004). При этом согласно критериям включения в исследование увсех обследованных пациенток с ХЭ отсутствовали другие заболевания репродук-158тивной системы, что позволило говорить об обусловленности выявленных отдельных клинических симптомов наличием именно ХЭ.Ведущее место в структуре предъявляемых пациентками с ХЭ жалоб принадлежит нарушениям менструальной функции, отмеченным в 70,3% случаев в группес бесплодием и в 76,8% случаев в группе без репродуктивной дисфункции (p>0,05),что сопоставимо с результатами других исследований (Газазян М.Г.
и др., 2003;Осадчев В.Б. и др., 2003; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2006; Blake D.R. et al.,2003; Yudin M.H. et al., 2003; Khadim M.T. et al., 2015). При этом «ключевым» симптомом менструальной дисфункции было наличие у каждой третьей пациентки с ХЭперименструальных кровянистых выделений, причем преимущественно – у каждойпятой из них – после менструации средней продолжительностью 4,3±0,22 и 4,7±0,27дня у бесплодных и фертильных женщин, соответственно (p>0,05).
Помимо перименструальных выделений, у пациенток с ХЭ были зафиксированы меноррагия – в14,1% и 19,4% случаев (p>0,05) и дисменорея – в 65,6% и 30,4% случаев в группах сбесплодием и без репродуктивной дисфункции, соответственно (р<0,0001). Механизм развития дисменореи и его усугубление на фоне длительно текущего ХЭ былирассмотрены нами ранее (Beato M., Klug J., 2000; Kayisli U.A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
