Диссертация (1140149), страница 32
Текст из файла (страница 32)
1,80-30,79). По нашему мнению, в основе достоверно более частого выявления гипоменструального синдрома у пациенток с бесплодием лежит развитие гипоплазии эндометрия на фоне длительно текущего ХЭ, приводящего к нарушению его трансформации вследствие снижения васкуляризации и фиброзирования стромы и, обуславливающего тем самым невозможность полноценной инвазии бластоцисты в истонченный эндометрий. Совокупность описанных морфологических изменений «тонкого» эндометрия объединена в понятие «остаточных явлений ХЭ», механизм развития которых подробноосвещен в работах Е.Ю.
Волковой (2014) и J.C. Kasius (2011, 2012).Дисменорея в качестве ведущего симптома ХЭ достоверно чаще – в 73,4%случаев – была зарегистрирована в группе женщин с бесплодием и неудачамиЭКО, тогда как в группе с сохраненной фертильностью она была отмечена в 1,93раз реже – у 33,9% женщин (р<0,05; 95% Д.И. 1,29-2,90). В настоящее время высказывается мнение об общности патогенетических механизмов, лежащих в основеразвития дисменореи и воспалительного процесса в эндометрии (Bercovici J.P.,1501983; Kiviat N.B. et al., 1990; Mercader A. et al., 2003; Sentman C.L.
et al., 2007; Menzies F.M. et al., 2011; Pinto V. et al., 2015; Gaĭdarova, A.K.et al., 2016). Авторы предлагают рассматривать все изменения, происходящие в эндометрии во время менструации, с позиции его гипоксии и воспаления. Ключевую роль в индукции менструального кровотечения играет резкое падение уровня прогестерона, обусловленное регрессом функционирования желтого тела и приводящее к увеличениюэкспрессии в эндометрии провоспалительных цитокинов – интерлейкина-8 и моноцитарного хемотактического белка-1 (Menzies F.M.
et al., 2011). Последние способствуют значительному увеличению количества лейкоцитов в строме эндометрия, восновном за счет натуральных киллеров и тучных клеток, активация которых приводит к высвобождению протеаз, повышению проницаемости сосудистой стенки,деградации внеклеточного матрикса и запуску воспалительных реакций (KiviatN.B. et al., 1990; Berbic M.
et al., 2014). Дискоординация механизмов функционирования иммунных клеток и высвобождения их медиаторов приводит к нарушениюпроцессов репарации и рецептивности эндометрия, составляя патогенетическуюоснову для возникновения дисменореи (Kirschning C.J., Schumann R.R., 2002; Sentman C.L. et al., 2007).При изучении сексуальной функции у пациенток с ХЭ было выявлено превалирование раннего (до 18 лет) начала половой жизни в группе с бесплодием посравнению с группой без репродуктивной дисфункции, где данный показатель составил 60,9% и 41,1% случаев, соответственно (р<0,05).
При этом между группамибыла установлена статистически значимая разница в возрасте начала половой жизни, который у пациенток с бесплодием при ХЭ составил 17,1±0,1 года, а у женщинс сохраненной на фоне ХЭ фертильностью – 19,8±0,2 лет (р<0,001).Анализ особенностей половой жизни у пациенток с ХЭ показал, что среднееколичество половых партнеров на одну женщину достоверно превалировало вгруппе пациенток с бесплодием по сравнению с фертильных женщин – 5,0±0,2 и3,8±0,3 мужчин, соответственно (р<0,01). При этом моногамные отношения статистически значимо чаще были отмечены у женщин с ХЭ без нарушения фертильности – в 19,6% случаев (р<0,01), тогда как полигамные отношения с 5 и большимколичеством половых партнеров достоверно преобладали среди пациенток с ХЭ ибесплодием, выявляясь у них в 70,3% случаев (р<0,01).151Таким образом, раннее начало половой жизни (до 18 лет) и полигамный характер половых отношений со сменой 5 и более половых партнеров предрасполагают к развитию бесплодия у пациенток с ХЭ.
Полученные нами результаты соотносятся с данными литературы о высоких рисках развития ВЗОМТ у женщин, раноначавших половую жизнь и ведущих беспорядочные половые связи со сменойбольшого количества половых партнеров (Митьков В.Г., 2004; Тихомиров А.Л.,Сарсания С.И., 2005; Никонов А.П. и др., 2005; Харламов Е.А., 2007; ГерасимоваН.М. и др., 2009; Серов В.Н. и др., 2011; Akopians A.L. et al., 2015).Оценка используемых пациентками с ХЭ методов контрацепции показала достоверно более частое применение ВМС в группе с бесплодием по сравнению сженщинами без нарушения репродуктивной функции – в 34,4% и 8,9% случаях, соответственно (р<0,01), что статистически значимо превышает общепопуляционнуючастоту использования ВМС в России по данным Минздрава РФ за 2015 год, равную 14,0%.
Важно отметить, у 86,4% пациенток с бесплодием на фоне ХЭ, применявших ВМС, длительность ее использования превышала 5-летний период, тогдакак лишь у 1 из 5 женщин без нарушения фертильности ВМС стояла более 5 лет(р<0,01). Таким образом, использование внутриматочных средств контрацепции,особенно длительное их применение более 5 лет, является значимым факторомриска нарушения фертильности на фоне ХЭ, повышающим вероятность развитияассоциированного с ним бесплодия в 1,93 раза по сравнению с женщинами, применявшими ВМС более короткое время. В доступной нам современной литературевстречаются данные о резком увеличении вероятности развития ХЭ при использовании ВМС более 5 лет (Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., 2004; Корнеева И.Е.
и др.,2010; Ness R.B. et al., 2005; Goetz C., 2007), однако информация о временных критериев применения ВМС у жещин с бесплодием на фоне ХЭ отсутствует.При сборе репродуктивного анамнеза беременности были зарегистрированы увсех женщин с ХЭ, что свидетельствовало о вторичном характере бесплодия у пациенток основной группы. Сходные данные о преобладании в структуре бесплодия, ассоциированного с ХЭ, вторичной его формы изложены в работахЕ.Б. Рудаковой и соавт. (2006) и В.С. Бессмертной (2009), что, по мнению авторов,указывает на значимую роль постабортных и послеродовых инфекционновоспалительных осложнений, а также оперативных вмешательств на органах мало-152го таза, особенно внутриматочных манипуляций, в генезе этого заболевания.
Приэтом вследствие наличия на момент обследования у пациенток основной группыбесплодия среднее количество беременностей на одну женщину было у них достоверно ниже, чем у фертильных пациенток группы сравнения, составив 4,5±0,15 и5,9±0,26 беременностей, соответственно (р<0,001).При изучении исходов наступивших в анамнезе у пациенток с ХЭ маточныхбеременностей было выявлено преобладание числа искусственных и самопроизвольных прерываний беременности в группе с бесплодием, встречавшихся в 38,1%и 28,9% случаев, соответственно, тогда как в группе без нарушения репродуктивной функции количество абортов и выкидышей было зарегистрировано в 3,2 и 4,2раза реже – в 11,8% и 6,9% случаев, соответственно (р<0,001). При этом абортыбыли отмечены у подавляющего большинства женщин с бесплодием на фоне ХЭ –в 86,9% случаев, тогда как в группе с сохраненной фертильностью они регистрировались лишь у каждой второй женщины – в 50,0% случаев. Среднее число искусственных абортов на одну пациентку с ХЭ достоверно превалировало в группе сбесплодием по сравнению с группой фертильны женщин и составило 1,8±0,10 и1,4±0,12 абортов, соответственно (р<0,05).Подавляющее большинство абортов у пациенток с ХЭ было произведено всроки до 12 недель беременности, причем в группе с бесплодием статистическизначимо преобладало 2х- и 3х-кратное их выполнение – в 50,6% и 36,4% случаях,тогда как в группе с сохраненной фертильностью они регистрировались в 2-5 разреже – в 25,9% и 7,4% случаях, соответственно (р<0,05).
Искусственное прерывание беременности в сроки от 13 до 22 недель превалировало в группе с бесплодиемна фоне ХЭ и выявлялось у каждой пятой пациентки – в 19,4% случаев, что былодостоверно больше по сравнению с женщинами с сохраненной при ХЭ фертильностью, у которых данный показатель составил всего 3,6% (р<0,05).Частота самопроизвольного прерывания беременности и среднее число выкидышей на одну женщину достоверно преобладали у пациенток с ХЭ и бесплодиемпо сравнению с фертильными женщинами с ХЭ, выявляясь у 73,4% и 33,9% пациенток в количестве 1,8±0,10 и 1,2±0,09 выкидышей на одну женщину, соответственно (р<0,001). При этом у бесплодных пациенток с ХЭ достоверно чаще регистрировалось 2х- и 3х-кратное самопроизвольные выкидыши – в 48,9% и 14,5%153случаях, соответственно, по сравнению с фертильными женщинами с ХЭ, у которых повторные прерывания беременности выявлялись в 21,1% случаях (р<0,05), а3х-кратное прерывание не было выявлено ни в одном случае (р<0,01).
Полученныенами результаты полностью соотносятся с данными литературы о наиболее частомразвитии ПНБ как формы репродуктивной дисфункции при ХЭ, регистрируемой в33-87% случаев (Сидельникова В.М., 2002; Гнипова В.В., 2003; Казарян С.М., 2003;Серова О.Ф. и др, 2005; Овчинникова В.В., 2006; Казачков Е.Л. и др., 2010; СухихГ.Т., Шуршалина А.В., 2010; Кошелева Н.Г. и др, 2013; McQueen D.B. et al., 2015;Chen Y.Q. et al., 2016).Ввиду наличия в основной группе бесплодия на фоне ХЭ родами завершилосьлишь 29,9% выявленных у них в анамнезе беременностей, что было статистическидостоверно меньше, чем в группе пациенток с сохраненной на фоне ХЭ фертильностью, где данный показатель составил 79,5% (р<0,001).
При этом роды были зарегистрированы лишь у 43,8% женщин с бесплодием на фоне ХЭ, тогда как в группес ХЭ без нарушения репродуктивной функции роды отмечались у всех женщин(р<0,001). Среднее число родов на одну пациентку с ХЭ достоверно было выше вгруппе фертильных женщин, чем в группе с бесплодием, составив 4,7±0,21 и3,1±0,16 родов, соответственно (р<0,001). Анализ структуры родов установил статистически значимое 3х-кратное превалирование количества преждевременных родов у пациенток с бесплодием на фоне ХЭ по сравнению с фертильными женщинами, у которых данный показатель был равен 31,0% и 11,0% случаев, соответственно (р<0,01). Полученные нами результаты относительно частоты преждевременных родов у пациенток с сохраненной на фоне ХЭ фертильностью полностьюсогласуются с данными литературы, согласно которым изученный показатель, поданным разных авторов, колеблется в пределах от 3,5 до 10% (Шуршалина А.В.,2007; Кондриков Н.И., 2008; Сидельникова В.М., 2013; Радзинский В.Е., 2014;Kitaya K.
et al., 2016). Установленное нами статистически значимое превалирование частоты преждевременных родов в анамнезе у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ХЭ, с одной стороны, отражает выраженность и обширность повреждения эндометрия у данной категории женщин, приводящих вследствиенеполноценности течения процесса имплантации к формированию первичной фетоплацентарной недостаточности с последующим преждевременным прерыванием154беременности в сроки после 22 недель гестации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
