Диссертация (1140149), страница 31
Текст из файла (страница 31)
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.В настоящее время в структуре гинекологической патологии одно из лидирующих мест принадлежит ВЗОМТ, регистрируемым у 60-65% женщин репродуктивного возраста во всем мире и лежащим в основе развития у них нарушений репродуктивной функции. В России ВЗОМТ выявляются у 28-34% женщин и неимеют тенденции к снижению (Серов В.Н. и др., 2003; Прилепская В.Н, РудаковаЕ.Б., 2004). Отличительной особенностью ВЗОМТ на современном этапе являетсяэволюция этиологического фактора в сторону преобладания вирусной и условнопатогенной микрофлоры, что обуславливает стертое, атипичное и бессимптомноетечение заболеваний с постепенным развитием нарушений менструальной и репродуктивной функций (Манухин И.Б., Захарова Т.П., 2001; Корсак B.C.
и др.,2005; Sharkey A.M., Smith S.K., 2003; Pinto V. et al., 2015). Среди последствий воздействия ВЗОМТ на репродуктивную функцию почти у каждой второй женщиныразвивается бесплодие с неудачами в программах ВРТ или ПНБ – в 40-45% случаев, у каждой четвертой – синдром хронических тазовых болей – в 24% исследований, а у 3% женщин регистрируется эктопическая беременность (СидельниковаВ.М.,2002; McQueen D.B. et al., 2015).Среди ВЗОМТ важная роль принадлежит ХЭ, распространенность котороговвиду определенных трудностей диагностики, клинической и морфологическойверификации заболевания варьирует от 10 до 85% и продолжает неуклонно расти(Баранов В.Н., 2002; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2006; Buckley C.H., Fox H.,2002; Eckert L.O., Hawes S.E., 2002).
Сама возможность существования ХЭ с позиции классической патологии с учетом факта ежемесячной десквамации эндометрия была доказана профессором Б.И. Железновым (1977, 1983), продемонстрировавшим вовлечение в хронический воспалительный процесс не только функционального, но и неотторгающегося базального слоя эндометрия, что позволило расценивать эндометрий в качестве субстрата для персистенции инфекции.В настоящее время ХЭ рассматривается как клинико-морфологический синдром, при котором вследствие персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфологические ифункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки (Шуршалина А.В., 2007), что, в ко-146нечном итоге, приводит к развитию бесплодия, неудачам в программах ЭКО, ПНБ,а также осложненному течению беременности и родов (Сидельникова В.М., 2002;Корсак В.С.
и др., 2005; Рудакова Е.Б. и др., 2006; Sharkey A.M., Smith S.K., 2003;McQueen D.B. et al., 2015; Chen Y.Q. et al., 2016). При этом, по данным разных авторов, частота выявления ХЭ у пациенток с бесплодием колеблется в пределах12,3-87,5% (Стругацкий В.М., Силантьева Е.С., 2002; Корнеева И.Е., 2003; Краснопольский В.И.
и др., 2004; Забелкина И.О., 2005; Корсак В.С. и др., 2005; Рыскова Н.Г., Самойлова А.В., 2005; Сковородникова Н.Г., 2011; Рудакова Е.Б., Лобода О.А., 2012; Sharkey A.M., Smith S.K., 2003; Achilles S.L. et al., 2005; Kitaya K. etal., 2016; Lax S.F. et al., 2016), достигая наибольшего значения при трубноперитонеальной форме бесплодия и неудачах ЭКО (Корсак В.С.
и др., 2001; Кузьмичев Л.Н., 2002; Гнипова В.В., 2003; Шуршалина А.В. и др., 2004; Кулаков В.И. идр., 2005; Akopians A.L. et al., 2015) и являясь единственной причиной ненаступления беременности в 21,9% случаев (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010).Отсутствие единой концепции патогенеза ХЭ, объясняющей поэтапное развитие нарушений секреторной трансформации и рецептивности эндометрия, сложность диагностики заболевания ввиду малосимптомного или атипичного его течения, а также низкая эффективность традиционных схем лечения вследствие возросшей резистентности микрофлоры полости матки к фармакотерапии обуславливают развитие репродуктивной дисфункции вплоть до бесплодия и неудачных попыток ЭКО. В связи с этим у пациенток с бесплодием и неудачами в циклах ВРТ наследующем после морфологической верификации ХЭ этапе должна производитьсяоценка рецептивности эндометрия в «окна имплантации».Все вышеизложенное подтверждает актуальность и важность определенияструктурно-функциональных и молекулярных особенностей рецептивности эндометрия у женщин с бесплодием и неудачами в циклах ЭКО на фоне ХЭ.
Последнееи явилось целью проведенной нами диссертационной работы.В соответствии с поставленной целью были разработаны задачи исследования,включавшие в себя анализ анамнестических данных и клинической картины заболевания, оценку морфологических и иммуногистохимических маркеров рецептивности эндометрия, определение корреляционных взаимосвязей между клиническими, морфологическими и иммуногистохимическими показателями, а также разра-147ботку патогенетически обоснованного подхода к тактике ведения пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО, ассоциированными с ХЭ.Для реализации поставленных задач было сформировано 2 группы исследования – основная (группа I), включавшая в себя 64 пациентки детородного возраста сморфологически верифицированным ХЭ и репродуктивной дисфункцией в видебесплодия и неэффективных попыток ЭКО, и группа сравнения (группа II), которую составили 56 женщин фертильного возраста с морфологически подтвержденным ХЭ без нарушения репродуктивной функции. Важно отметить, что II группаформировалась ретроспективно на основании факта наступления беременности после проведенной комплексной терапии ХЭ в составе прегравидарной подготовки.Согласно критериям включения в работе принимали участие только пациентки с морфологически подтвержденным ХЭ, в связи с чем оценка распространенности ХЭ не входила в задачи исследования.
В 98,3% ХЭ выявлялся у женщин репродуктивного возраста, причем 68,8% обследованных основной группы и 58,9% пациенток группы сравнения находились в возрастном интервале 26-35 лет, что подтверждает данные литературы о наиболее частом развитии ХЭ у женщин репродуктивного возраста (Сидельникова В.М., 2002; Корсак В.С. и др., 2005; РудаковаЕ.Б. и др., 2006; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010; Марченко Л.А.и др., 2016;Sharkey A.M., Smith S.K., 2003).Нами было установлено статистически значимое превалирование среднейпродолжительности течения ХЭ с момента его морфологической верификации упациенток с бесплодием и неудачами в циклах ЭКО по сравнению с женщинамибез нарушения репродуктивной функции, у которых данный показатель составил5,5±0,06 лет и 2,4±0,07 года, соответственно (р<0,001).
Из полученных нами данных следует, что длительность течения ХЭ является основным фактором, определяющим глубину и распространенность повреждения структур эндометрия с последующим развитием нарушений его рецептивности и дисфункции репродуктивной системы. При этом целесообразно утверждать, что на начальных этапах течения ХЭ существует определенный компенсаторный механизм, который, несмотряна персистенцию инфекционного агента в полости матки, предотвращает критическое нарушение рецептивности эндометрия и способствует сохранению нормальной реализации репродуктивной функции.
С течением времени степень поврежде-148ния эндометрия достигает такого уровня, который характеризуется критическимнарушением рецептивности слизистой оболочки тела матки, что клинически проявляется репродуктивной дисфункцией вплоть до развития бесплодия и многократных неудач в циклах ЭКО. Функционирование данного компенсаторного механизма зависит от особенностей как микро-, так и макроорганизма, то есть определяется патогенными свойствами инфекционного агента, вызвавшего развитиевоспаления в эндометрии, с одной стороны, и особенностями иммунитета женщины – с другой.
Вероятно, нарушение рецептивности эндометрия происходит нетолько под непосредственным действием самого возбудителя ХЭ, но и вследствиеиного повреждающего механизма – аутоиммунного процесса, который запускаетсяс течением времени под влиянием персистирующих в полости матки агентов.По результатам ROC-анализа относительно прогностической значимостидлительности течения ХЭ в развитии бесплодия у страдающих им женщин былаполучена математическая модель «очень хорошего» качества (AUC = 0,819±0,034).При этом точкой «cut-off» (точкой разделения) была определена длительность течения ХЭ, равная 5 годам.
Таким образом, с вероятностью 87,5% длительное, превышающее 5 лет с момента морфологической верификации, течение ХЭ являетсяфактором риска развития нарушений репродуктивной системы в виде бесплодия инеэффективных программ ЭКО у пациенток детородого возраста. В доступной намсовременной отечественной и зарубежной литературе мы не встретили четких данных относительно временных критериев развития бесплодия у пациенток детородного возраста с длительно текущим ХЭ.Произведенный нами детальный анализ анамнестических данных у пациенток сХЭ позволил выявить прогностически значимые факторы, предрасполагающие кразвитию бесплодия и неудач в циклах ВРТ у данной когорты женщин.Так, оценка менструальной функции у пациенток обеих обследованных намигрупп показала их сопоставимость по возрасту наступления менархе, регулярностименструального цикла, продолжительности менструального кровотечения, наличиюперименструальных кровянистых выделений и овуляции.
Наличие овуляторногоменструального цикла, подтвержденное тестами функциональной диагностики иданными УЗИ, у всех пациенток обеих обследованных групп свидетельствует об отсутствии связи между развитием бесплодия на фоне ХЭ с ановуляцией. Сходные149данные об отсутствии связи между хронической ановуляцией и развитием бесплодия на фоне ХЭ встречаются и в современной литературе (Шуршалина А.В. и др.,2006; Хелашвили И.Г., 2014; Siegel P., Heinen G. ,1965).Типичным, но не специфичным, для ХЭ явилось наличие у каждой третьейпациентки перименструальных кровянистых выделений, причем преимущественнопосле менструации, без достоверных различий между группами (р>0,05). Полученные нами результаты относительно преобладания в клинической картине ХЭ нарушений менструальной функции в форме перименструальных кровянистых выделений согласуются c современными данными как отечественных, так и зарубежныхисследователей (Рудакова Е.Б.
и др., 2006; 2008; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010;Salamonsen L.A. et al., 2002; Khadim M.T. et al., 2015).Выявленные нами значимые различия в симптоматике ХЭ между пациентками обследованных групп касались интенсивности менструального кровотечения ивыраженности болевого синдрома во время менструации. Так, в группе с бесплодием и неудачами в циклах ЭКО у каждой четвертой пациентки был отмечен скудныйхарактер менструальных выделений – в 26,6% случаях, по сравнению с группой безнарушения репродуктивной функции, где данный показатель был в 7,4 раз меньшеи составил 3,6% случаев (р<0,001; 95% Д.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
