Диссертация (1140149), страница 3
Текст из файла (страница 3)
и др., 2006; Buckley C.H., Fox H., 2002), что обусловленоопределенными трудностями диагностики, клинической и морфологической верификации этого заболевания (Кузнецова А.В. и др., 2002; Вартазарян Н.Д. и др.,2005; Ross J.D.C., 2004). По результатам морфологического исследования ХЭ выявляется в 2,3-19,2% случаев от общего числа биопсий эндометрия (Кузнецова12А.В., 2001; Buckley C.H., Fox H., 2002; Khadim M.T.
et al., 2015). Частота встречаемости ХЭ имеет тенденцию к неуклонному росту, что связано с широким использованием внутриматочных средств контрацепции, а также с ростом числа абортов иразличных внутриматочных манипуляций (Шуршалина А.В., 2007; Сухих Г.Т.,Шуршалина А.В., 2010; Haggerty C.L.
et al., 2003). В 80-90% случаев ХЭ выявляется у женщин детородного возраста и обуславливает у них нарушения менструальной и репродуктивной функций, приводя, в конечном итоге, к развитию бесплодия,неудачам в программах ЭКО и переноса эмбриона, невынашиванию беременностии осложненному течению гестационного процесса и родов (Сидельникова В.М.,2002; Корсак В.С. и др., 2005; Рудакова Е.Б. и др., 2006; Окоев Г.Г. и др., 2017;Sharkey A.M., Smith S.K., 2003; Indraccolo U. Et al., 2014; Park H.J. et al., 2016).В 95% случаев ХЭ является первичным, развиваясь непосредственно в эндометрии за счет внедрения экзогенных микроорганизмов, передающихся половым путем, или размножения условно-патогенной флоры в эндометрии после различныхвнутриматочных манипуляций.
Лишь в 5% случаев ХЭ носит вторичный характер,развиваясь при попадании инфекции в эндометрий из экстрагенитальных очагов гематогенным, лимфогенным или нисходящим путями (Рудакова Е.Б. и др., 2006).Согласно современным представлениям, факторами риска развития ХЭ являются инвазивные внутриматочные манипуляции (аборты, гистероскопия, выскабливание и биопсия эндометрия, гистеросальпингография, введение внутриматочных контрацептивов, инсеминация, ЭКО и др.), послеродовые инфекционновоспалительные осложнения, заболевания мочевыводящей системы, хроническийсальпингоофорит в анамнезе, наличие какой-либо иной гинекологической патологии (миома матки, гиперпластические и гипопластические процессы эндометрия,полипы эндометрия и цервикального канала, чаще железисто-фиброзные), а такжеоперации на органах малого таза (Шуршалина А.В., 2007; Рудакова Е.Б. и др.,2008).
В зависимости от сочетания ХЭ с другими заболеваниями женской половойсистемы Н.Д. Вартанян и соавт. (2005) выделили три формы ХЭ – изолированную,ассоциированную с хроническим воспалительным процессом в других отделах полового тракта и ассоциированную с невоспалительными заболеваниями тела ишейки матки. Авторы подчеркивают широкую распространенность изолированной13формы ХЭ у пациенток с бесплодием, привычным невынашиванием беременности(ПНБ) и дисфункциональными маточными кровотечениями.Риск восходящего инфицирования эндометрия резко возрастает при изменениимикроциноза нижних отделов полового тракта, что особенно важно у пациенток систмико-цервикальнойнедостаточностьюигормональнойдисфункцией.Н.А.
Гомболевская и соавт. (2012) указывают на наличие прямой корреляционнойвзаимосвязи между изменениями микрофлоры влагалища и выделением условнопатогенных организмов в биоптатах эндометрия при ХЭ. Так, дисбиоз влагалищавыявляется у 70% женщин с персистенцией условно-патогенной микрофлоры в эндометрии и у 26,7% женщин со стерильными посевами эндометрия. При этомдисбиотические проявления микроценоза влагалища на фоне ХЭ сводятся преимущественно к развитию неспецифического вагинита или бактериального вагиноза(Сидельникова В.М., 2002; Гомбелевская Н.А. и др., 2012; Марченко Л.А.
и др.,2016), выявляемых, по данным Ю.А. Петрова и Е.П. Евдокимова (2013), в 35,9% и65,6% случаев, соответственно, и характеризующихся выраженным снижением количества лактобацилл с преобладанием облигатно-анаэробных микроорганизмов –гарднерелл, бактероидов, фузобактерий и вибрионов. Изменения микрофлоры цервикального канала диагностируются у 92% женщин с положительными посевамиэндометрия и заключаются в снижении показателя обсемененности лактобацилл привыявлении гарднерелл, мобилинкус и клостридий, отсутствующих в цервикальнойслизи у женщин со стерильными посевами эндометрия, а также в 4 раза более частом обнаружении возбудителей гнойно-воспалительных процессов (хламидий, гонококков, эшерихий, энтерококков и генитальных микоплазм) и представителей облигатно-анаэробной флоры (бактероидов и пептострептококков) (Christoffersen M.
etal., 2016; Lax S.F., 2016). Состояние микрофлоры нижних отделов полового трактаоказывает значимое влияние на частоту развития рецидивов ХЭ, обуславливая стойкую ремиссию заболевания в течение 12 месяцев при нормоценозе влагалища и укорочение её сроков до 6 месяцев – при дефиците лактобактерий, до 4 месяцев – в случае преобладания ассоциаций микроорганизмов с высокими персистентными свойствами и до 3 месяцев – при наличии бактериального вагиноза (Глухова Е.В., 2009).Таким образом, у пациенток с морфологически верифицированным ХЭ вне зависимости от степени чистоты посевов эндометрия по результатам исследования14микрофлоры влагалища и цервикального канала зачастую диагностируется «бактериальный вагиноз» полимикробной этиологии.
Однако отсутствие строгой корреляциимежду выявляемыми в цервикальном канале агентами и биотопом эндометрия обуславливает необходимость проведения микробиологического исследования эндометрия и смывов из полости матки при подозрении на наличие у женщин ХЭ.С учетом этиологических факторов принято выделять неспецифический и специфический ХЭ (Buckley C.H., Fox H., 2002). В первом случае специфическая микрофлора в эндометрии не выявляется, а к развитию неспецифического воспаленияпредрасполагают длительная внутриматочная контрацепция и прием оральных контрацептивов, лучевая терапия органов малого таза, длительно нелеченный вялотекущий бактериальный вагиноз (восходящий путь инфицирования) и ВИЧ-инфекция.Специфический ХЭ может быть хламидийной, вирусной (вирус простого герпеса(ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ), энтеровирусы), бактериальной (возбудители туберкулеза, гонореи, менингита, сифилиса), уреа- и микоплазменной, грибковой, протозойной (токсоплазма, шистосома) и паразитарной этиологии.
По данным В.И. Краснопольского и соавт. (2004), спектр генитальной инфекции, выявленной при ПЦРдиагностике отделяемого из цервикального канала и полости матки у пациенток сХЭ включает в себя: хламидиоз – в 14,9% случаев, ВПГ – в 33,6%, уреаплазмоз – в37,8%, микоплазмоз – в 11,6%, ЦМВ – в 18,9% случаев.В современных условиях ХЭ характеризуется изменением этиологическойструктуры заболевания с увеличением значимости вирусной и условно-патогеннойфлоры, преобладанием в эндометрии ассоциаций нескольких видов микроорганизмов на фоне роста их резистентности к фармакотерапии (Рудакова Е.Б. и др., 2006;Шуршалина А.В., Дубницкая Л.В., 2006; Марченко Л.А. и др., 2016). Ведущая рольв развитии ХЭ на сегодняшний день принадлежит облигатно-анаэробным микроорганизмам – бактероидам и пептострептококкам – в сочетании с микроаэрофилами –микоплазмами и гарднереллами, а также факультативно-анаэробным микроорганизмам, таким как эшерихии, энтерококки, стрептококки группы В, и вирусам(Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., 2004; Рудакова Е.Б.
и др., 2008; Михалева Л.М. идр., 2017; Cicinelli E. et al., 2015; Christoffersen M. et al., 2016). Персистенция в эндометрии условно-патогенной микрофлоры при ХЭ характеризуется значительнымвидовым разнообразием и низким титром выявляемых культур, чему способствуют,15с одной стороны, наличие выраженной антилизоцимной, антикомплементарной иантилактоферриновой активности у микроорганизмов на фоне замедления процессов их метаболизма и размножения, а с другой – возможность смены возбудителяпри циклическом отторжении эндометрия (Глухова Е.В., 2009; Бухарин, О.В., 2012).Среди персистирующих вирусов в генезе ХЭ наибольшее значение имеют герпесвирусные (ВПГ, герпес-зостер и ЦМВ), энтеровирусные (вирусы Коксаки А и В)и аденовирусные инфекции, выявляемые в эндометрии преимущественно в виде вирусных ассоциаций с маскировкой клинической картины заболевания симптомамипреобладающей вирусной инфекции. В качестве единственного инфекционногоагента, поддерживающего хронический воспалительный процесс, антиген ВПГопределялся в биоптатах эндометрия у 24,0% женщин с рецидивирующим генитальным герпесом, а антиген ЦМВ – у 20,4% неиммунокомпромиссных пациенток склиническими признаками ВЗОМТ (Шуршалина А.В., 2003).
Возможность длительной персистенции вирусного агента в эндометрии обусловлена, с одной стороны,детерминацией иммунного ответа на инфекцию, а с другой – иммунодепрессивнымдействием самого вируса и малосимптомным или атипичным течением вирусногоХЭ, что влечет за собой существенные трудности в распознавании вирусной инфекции и позднему началу противовирусной терапии.
В результате возникает порочныйкруг: длительная персистенция вирусов в эндометрии сопровождается развитиемместного иммунодефицита, который, в свою очередь, способствует вторичной активации вирусной и бактериальной флоры и при длительном течении ХЭ приводит кпоявлению аутоиммунных нарушений, играющих ключевую роль в генезе репродуктивной дисфункции, развивающейся чаще всего по типу ПНБ в виде многократных самопроизвольных выкидышей ранних сроков (Кузнецова А.В., 2000; ОкоевГ.Г. и др., 2017; McQueen D.B.
et al., 2015; Kitaya K. et al., 2016).Наряду с условно-патогенной флорой и вирусными ассоциациями значимаяроль в генезе ХЭ принадлежит хламидийной инфекции. Так, по данным большинства исследователей, частота выявления хламидиоза в анамнезе у женщин с бесплодием на фоне ХЭ составляет порядка 10,6-33,3% (Меззи Халед Бен Абдала, 2003;Ищенко Л.С., 2007; Алубаева Н.Г., 2008; Хелашвили И.Г., 2014; Lax S.F., 2016), апри наличии трубно-перитонеального фактора бесплодия с выраженным спаечнымпроцессом III-IV степени – возрастает до 45,1-67,6% (Николайчук Е.А., 2005; Узло-16ва Т.В. и др., 2005; Зайнетдинова Л.Ф., 2010). Часто встречающееся единовременноесочетание маточного и трубно-перитонеального факторов бесплодия с неудачнымипопытками ЭКО на фоне хламидийной инфекции обусловлено, с одной стороны,восходящим путем инфицирования Chlamydia trachomatis, а с другой – длительнымбессимптомным течением хламидиоза в современных условиях (Казачкова Э.А.,2000; Клинышкова Т.В.
и др., 2002; 2007; Lax S.F., 2016). По даннымН.Г. Алубаевой (2008), обнаружение Chlamydia trachomatis в эндометрии при ХЭчаще всего – в 30,4% случаев – наблюдается в сочетании с 2-4 условно-патогеннымимикроорганизмами, из которых наиболее часто встречаются ассоциации с микоплазмами (15,6%) и гарднереллами (7,4%), тогда как на долю моноинфекции приходится только 2,9%. Случаи детекции Chlamydia trachomatis в эндометрии при морфологически верифицированном диагнозе ХЭ, по данным разных авторов, варьируют от 2,3 до 70,6%, превышая уровень обсемененности ими цервикального канала всреднем в 1,5 раза и достигая наибольшего значения у пациенток с ПНБ (КузнецоваА.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
