Диссертация (1140149), страница 27
Текст из файла (страница 27)
1,66-3,84),тогда как у оставшихся 15 (23,4%) и 39 (69,6%) больных I и II групп, соответственно, был выявлен секреторный эндометрий (р=0,0000; ОР = 0,34; 95% Д.И. 0,210,54) с достоверной разницей показателей между группами. Среди гистероскопических критериев ХЭ у пациенток с бесплодием преобладали неравномерная толщина, истончение, неравномерная окраска, полиповидные нарастания, точечные кровоизлияния и бледность эндометрия, выявленные нами в ¹⁄4-½ случаев – в 31(48,4%), 30 (46,9%), 19 (29,7%), 18 (28,1%), 15 (23,4%) и 12 (18,8%) случаях, соответственно.
У фертильных пациенток с ХЭ перечисленные признаки заболеваниябыли зарегистрированы статистически достоверно реже – в 6 (10,7%) (р=0,0000; ОР= 4,52; 95% Д.И. 2,04-10,03), 2 (3,6%) (р=0,0000; ОР = 13,13; 95% Д.И. 3,28-52,47), 4(7,1%) (р=0,0010; ОР = 4,16; 95% Д.И. 1,50-11,49), 3 (5,4%) (р=0,0005; ОР = 5,25;95% Д.И. 1,63-16,69), 2 (3,6%) (р=0,0009; ОР = 6,56; 95% Д.И. 1,57-27,46) и 3 (5,4%)(р=0,0212; ОР = 3,50; 95% Д.И.
1,04-11,78) случаях, соответственно. Важно отметить, что по результатам гистологического исследования ткани эндометрия полипыне были обнаружены ни в одной случае, что подтверждает воспалительную природу полиповидных разрастаний эндометрия. При этом отличительной особенностьюпациенток I группы в ходе выполнения гистероскопии явилась визуализация у 10(15,6%) из них внутриматочных синехий, тогда как во II группе данная патологиявообще не встречалась (р=0,0557; ОР = 8,75; 95% Д.И. 1,16-66,23).Такие гистероскопические критерии ХЭ, как очаговая гипертрофия и гиперемия эндометрия определялись менее, чем в 1/4 случаев, без достоверной разницывыявленных показателей между группами (р>0,05).Таким образом, проанализированные нами гистероскопические критерии хотя и не обладают 100%-ной специфичностью по отношению к ХЭ, но их совокупная оценка при выполнении офисной гистероскопии позволила заподозрить это заболевание у 30,4% фертильных женщин и 76,6% пациенток с бесплодием.3.2.7.
Лапароскопическое исследование.Лапароскопия была проведена у 23 (33,8%) пациенток основной группы сбесплодием и неудачными попытками ЭКО в анамнезе, у которых в течение одногокалендарного года до момента включения их в данную диссертационную работу непроводилось лапароскопического исследования. Визуальная оценка брюшной по-116лости позволила установить наличие выраженного спаечного процесса с нарушением топического расположения органов малого таза у 5 (7,8%) женщин, что послужило показанием к проведению у них тщательного сальпингоовариолизиса споследующим повторным выполнением хромосальпингоскопии с применением0,4% раствора индигокармина.
С учетом строгого соблюдения критериев включения в проводимое диссертационное исследование еще на этапе отбора пациентовмиома матки и внутренний генитальный эндометриоз не были зафиксированынами ни в одном случае, тогда как обнаружение очагов наружного генитальногоэндометриоза было отмечено в 4 (6,25%) случаях и послужило поводом для исключения этих пациенток из научной работы. Доброкачественные образования яичников были выявлены нами в 3 (4,7%) случаях.3.2.8.
Морфологическое исследование эндометрия.С целью верификации ХЭ всем пациенткам было произведено морфологическое исследование эндометрия, полученного на 7-10 день менструального циклапутем его аспирационной биопсии посредством канюли Papille de Corner. Образцыткани эндометрия были подвергнуты специальной обработке (см. п. 2.2.2.3) с приготовлением серийных парафиновых срезов и окраской их гематоксилином и эозином. При выполнении световой микроскопии при 100-400-кратном увеличенииизучали структурные особенности эндометрия, обращая особое внимание на выявление признаков ХЭ. Оценку морфологических маркеров рецептивности слизистойоболочки матки производили на образцах ткани эндометрия, полученных путем егобиопсии в процессе выполнения офисной гистероскопии во II (на 18-24 день) фазуменструального цикла.
В группу морфологического контроля были включены образцы эндометрия II фазы менструального цикла, залитые ранее в парафиновыеблоки и нарезанные для настоящего исследования на парафиновые срезы, от 30женщин репродуктивного возраста, которым проводилась аспирационная биопсияпри подозрении на наличие гиперпластического процесса эндометрия.По результатам морфологического исследования эндометрия на 7-10 деньменструального цикла ХЭ был верифицирован в обеих обследованных группах,причем гистологическая картина у всех пациенток соответствовала «полномусимптомокомплексу ХЭ».
При этом основным критерием верифицированного ХЭбыло выявление в базальном и функциональном слоях эндометрия воспалительных117клеточных инфильтратов, располагавшихся преимущественно вокруг эндометриальных желез и спиральных артерий. Клеточный состав этих инфильтратов былпредставлен клетками мононуклеарного ряда – лимфоцитами, макрофагами иплазмоцитами, тогда как по периферии инфильтратов располагались фибробласты.Описанная морфологическая картина была характерна для всех пациенток Iи II групп с некоторыми особенностями у женщин основной группы. Так, у нихбыла зарегистрирована не очаговая, а диффузная лимфогистиоплазмоцитарная инфильтрация эндометрия с формированием мононуклеарных скоплений в виде лимфоидных фолликулов без герминативных центров, располагавшихся преимущественно перигландулярно и периваскулярно и окруженных большим количествомфибробластов (рис.
7). Кроме того, у всех пациенток I группы были отмечены очаговый фиброз стромы эндометрия и утолщение стенок спиральных артерий с развитием периваскулярного фиброза (рис. 8).Рисунок 7. Диффузная лимфогистиоплазмоцитарная инфильтрация с формированием лимфоидныхфолликулов вокруг желез и сосудов эндометрия при ХЭ в основной группе, окраска гемотаксилином и эозином, х100Рисунок 8. Очаговый фиброз стромы эндометрия с уплотнением стенок спиральных артерий и развитием периваскулярного фиброза при ХЭ в основной группе, окраска гемотаксилином и эозином,х200118При анализе морфологических критериев рецептивности эндометрия у пациенток с ХЭ оценивали соответствие его структуры фазе менструального цикла и количество зрелых пиноподий в апикальной части поверхностных эпителиоцитов на18-24 день менструального цикла (табл.
21).Таблица 21Распределение пациенток исследованных групппо фазам менструального циклаФазыменструальногоцикла1. Поздняя стадия фазы пролиферации2. Ранняя стадия фазы секреции3. Средняя стадия фазы секреции4. Поздняя стадия фазы секрецииФазыменструальногоцикла1. Поздняя стадия фазы пролиферации2. Ранняя стадия фазы секреции3. Средняя стадия фазы секреции4. Поздняя стадия фазы секрецииФазыменструальногоцикла1. Поздняя стадия фазы пролиферации2. Ранняя стадия фазы секреции3. Средняя стадия фазы секреции4. Поздняя стадия фазы секрецииГруппа I(n=64)абс.
%19329429,7*50*14,1*6,25Контроль(n=30)абс. %003000*0*100*0Группа II Контроль(n=56)(n=30)абс. % абс. %025310044,6*55,4*0Группа I(n=64)абс. %19329429,7*5014,1*6,2500300OP0,00010,00050,00000,425029,6950,000,476,25pOP00,060* 0,0001 44,64100* 0,0019 55,3600,06Группа II(n=56)абс. %025310p0*44,655,4*0pOP0,00000,55810,00000,205316,631,120,253,5095% Д.И.отдо4,077,000,240,71216,38356,930,9254,6795% Д.И.отдо0,016,217,760,0102531095% Д.И.отдо2,30 120,250,77 1,640,13 0,490,40 30,40* - разница показателей между основной группой и группой сравнения статистически достоверно значима.Как показано в таблице 21, морфологическое строение эндометрия у пациенток основной группы преимущественно – в 32 (50,0%) случаях – соответствовалоранней стадии фазы секреции (рис.
9), тогда как в 19 (29,7%) исследованиях былавыявлена поздняя стадия фазы пролиферации и у небольшого числа женщин –средняя и поздняя стадии фазы секреции – в 9 (14,1%) и 4 (6,25%) случаев, соответственно (табл. 21). При этом отличительной особенностью клеток поверхностного эпителия эндометрия в стадию ранней секреции было наличие незрелых пиноподий, находившихся на начальных этапах их развития (рис. 10).
В группе сравнения примерно с одинаковой частотой определялся эндометрий ранней и среднейстадий фазы секреции – в 25 (44,6%) и 31 (55,4%) исследованиях, соответственно.119Рисунок 9. Ранняя секреторная фаза менструального цикла при ХЭ в основной группе, окраска гемотаксилином и эозином, х400Рисунок 10. Незрелые пиноподии в апикальной части поверхностных эпителиоцитов в раннюю секреторную фазу цикла при ХЭ в основной группе, окраска гемотаксилином и эозином, х400У всех женщин группы контроля строение эндометрия соответствовалосреднесекреторной фазе менструального цикла, а признаки ХЭ не были выявленыни в одном случае.
При этом в результате слияния, роста и ветвления «развивающихся» пиноподий в апикальной части клеток поверхностного эпителия наблюдалось формирование их «зрелых» форм (рис. 11). В железистых эпителиоцитах засчет перемещения вакуолей в апикальную часть клеток происходило смещение ихокруглых ядер в базальные отделы. Железы эндометрия приобретали «штопорообразный» вид за счет накопления секрета в их расширенных просветах. В строме эндометрия отмечался выраженный отек и происходило формирование компактногои спонгиозного его слоев.120Рисунок 11.
Зрелые пиноподии на апикальной поверхности эпителиоцитов в среднюю секреторнуюфазу цикла в группе контроля, окраска гемотаксилином и эозином, х400Для бóльшей наглядности полученные нами данные относительно распределенияпациенток исследуемых групп по фазам цикла представлены на рисунке 12.110,90,80,70,60,550,50,50,450,40,30,30,20,150,10000,05000поздняя пролиферацияранняя секрециясредняя секрецияпоздняя секрецияфаза менструального циклаосновная группагруппа сравненияконтрольная группаРисунок 12. Распределение пациенток исследованных групп по фазам менструального циклаПри оценке количества зрелых пиноподий в апикальной части поверхностныхэпителиоцитов эндометрия наибольшее их количество было обнаружено в контрольной группе – в 13 (43,3%) исследованиях, а наименьшее – в основной группе –в 8 (12,5%) случаях, тогда как в группе сравнения отмечалось умеренное развитиезрелых пиноподий, выявленное у 16 (28,6%) женщин (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
