Диссертация (1140149), страница 26
Текст из файла (страница 26)
1,58-3,84).Отличительной особенностью у пациенток основной группы было достоверноболее частое по сравнению со II группой выявление гиперэхогенных включений вбазальном слое эндометрия, представляющих собой участки фиброза и кальциноза110в строме эндометрия. При выполнении УЗИ данный признак регистрировался в виде ярко-белых микровключений небольшой величины и различной формы, расположенных на границе мио- и эндометрия. В нашем исследовании этот критерий в Iфазе цикла был зарегистрирован у 25 (39,1%) пациенток основной группы и 8(14,3%) женщин группы сравнения (р=0,0016; ОР = 2,73; 95% Д.И. 1,34-5,57), тогдакак во II фазе цикла – у 23 (35,9%) и 7 (12,5%) больных, соответственно (р=0,0021;ОР = 2,88; 95% Д.И. 1,34-6,19).
Несколько меньшая частота выявление данногопризнака во II фазе цикла у пациенток обеих групп была обусловлена трудностямивизуализации гиперэхогенных включений в базальном слое на фоне неоднородноповышенной структуры эндометрия и увеличения плотности его функциональногослоя на границе с базальным в период менструального цикла после овуляции.Разрывы в линейной структуре эндометрия были зафиксированы лишь у пациенток основной группы в 10 (15,6%) и 8 (12,5%) случаев в I (р=0,0557; ОР = 8,75;95% Д.И. 1,16-66,23) и II (р=0,1147; ОР = 7,00; 95% Д.И. 1,07-54,25) фазах цикла,соответственно, тогда как в группе сравнения данный признак не был выявлен ни уодной женщины. Патоморфологической основой выявления линейных разрывов вструктуре эндометрия по данным УЗИ является наличие внутриматочных спаек –синехий, визуализирующихся в виде гиперэхогенных тяжей между листками эндометрия.
Наличие синехий служит косвенным признаком нарушения имплантационной способности эндометрия, лежащей в основе развития бесплодия при ХЭ.Варикозное расширение вен миометрия и параметрия оценивалось у пациенток с ХЭ лишь в I фазу менструального цикла, поскольку во II фазе полнокровиесосудов малого таза считается вариантом их нормального функционирования. Констатация факта варикозного расширения вен основывалась на выявлении размеровсосудистого просвета более 3 мм для вен миометрия и более 5 мм для вен параметрия, соответственно.
При этом не было зарегистрировано статистически значимойразницы в частоте определения данного признака между пациентками обеих групп,где варикозное расширение вен мио- и параметрия было отмечено у 22 (34,4%) и 14(25,0%) женщин, соответственно (р>0,05).Остальные эхографические признаки ХЭ выявлялись менее, чем в 20% случаев, и не имели достоверных различий между исследуемыми группами. Так, расширение полости матки за счет наличия воспалительного экссудата, имевшего при111проведении УЗИ гипоэхогенную, неоднородную структуру, было выявлено у 11(17,2%) и 8 (12,5%) пациенток основной группы и у 6 (10,7%) и 4 (7,1%) женщингруппы сравнения в I и II фазах цикла, соответственно (р>0,05).Пузырьки газа в полости матки визуализировались в виде гиперэхогенных образований округлой формы небольшого размера с характерным акустическим эффектом «хвоста кометы» в I фазу цикла у 8 (12,5%) пациенток основной группы и 5(8,9%) женщин группы сравнения (р>0,05).
Визуализация их во II фазу цикла нафоне нормального гиперэхогенного эндометрия была затруднена, и выявление этого признака было возможным только при нарушении процессов созревания эндометрия на фоне 3х-слойной его структуры, что было зарегистрировано у 5 (7,8%)пациенток I группы и 2 (3,6%) женщин II группы (р>0,05).Асимметрия толщины листков эндометрия обусловлена различной распространенностью и степенью выраженности в них воспалительного процесса и изучалась нами лишь во II фазе менструального цикла, когда этот признак был выявлен у 8 (12,5%) и 4 (7,1%) пациенток I и II групп, соответственно (р>0,05)Таким образом, при проведении УЗИ органов малого таза признаки ХЭ достоверно чаще были диагностированы у пациенток с бесплодием – в 87,5-90,6% случаев по сравнению с женщинами без нарушения репродуктивной функции, где частота выявления ХЭ по нашим данным составила 64,3-66,1% в I (р=0,0054; ОР = 0,37;95% Д.И.
0,18-0,78) и II (р=0,0005; ОР = 0,26; 95% Д.И. 0,11-0,61) фазы менструального цикла, соответственно. При анализе эхографической картины у пациентокс бесплодием, ассоциированным с ХЭ, нами была зарегистрирована статистическизначимая разница в частоте визуализации у них таких ультразвуковых критериевзаболевания, как истончение эндометрия, волнистость центрального М-эхо, наличие гиперэхогенных включений в базальном слое и разрывов в линейной структуреэндометрия, а также несоответствие эхоструктуры эндометрия дню менструального цикла во II его фазе, по сравнению с фертильными пациентками с ХЭ (р<0,05).С целью изучения маточной перфузии при ХЭ всем пациенткам было произведено допплерометрическое исследование сосудов матки с расчетом индексовскоростей кровотока в I и II фазы менструального цикла (табл. 18).
С учетом физиологического усиления васкуляризации тканей матки во II фазу цикла визуализация сосудов мио- и эндометрия производилась именно в этот период (Федорова112Е.В., Липман А.Д., 2002). При этом была установлена более низкая частота регистрации кровотока во всех магистральных ветвях маточных артерий у пациентокобеих групп по сравнению с нормативными значениями (Зыкин Б.И. и др., 2001;Хачкурузов С.Г., 2001; Кулаков В.И. и др., 2007). Однако наибольшие трудности ввизуализации маточного кровотока были выявлены при исследовании базальных испиральных артерий матки, кровоток в которых был зафиксирован у 29 (45,3%) и11 (17,2%) пациенток основной группы и 46 (82,1%) и 23 (41,1%) женщин группысравнения, соответственно, с достоверной разницей показателей между группами(р<0,001; ОР = 0,55; 95% Д.И.
0,41-0,74 и р<0,001; ОР = 0,42 ; 95% Д.И. 0,22-0,78).Таблица 18Данные о визуализации сосудов матки по результатамдопплерометрического исследования во II фазу цикла у пациенток с ХЭДопплерометрическиепараметры1. Визуализация аркуатных артерий2. Визуализация радиальных артерий3. Визуализация базальных артерий4.
Визуализация спиральных артерий5. Неравномерность перфузии маткиГруппа I(n=64)абс. %Группа II(n=56)абс. %595829115354534623892,290,645,3*17,2*82,8*96,494,682,1*41,1*14,3*рОР0,31140,3969<0,0010,0038<0,0010,960,960,180,305,8095% Д.И.отдо0,880,870,080,133,021,041,060,420,6911,12* - разница показателей между основной группой и группой сравнения статистически достоверно значима.Сопоставление установленных нами частот регистрации кровотока в сосудахмио- и эндометрия позволило оценить равномерность маточной перфузии при ХЭ(табл. 18). При этом неравномерная перфузия матки была отмечена достоверно чаще у женщин I группы по сравнению со II группой, где она выявлялась в 53 (82,8%)и 8 (14,3%) случаях, соответственно (р<0,001; ОР = 5,80; 95% Д.И.3,02-11,12).Таким образом, к особенностям кровоснабжения матки у пациенток с ХЭ, выявленным нами при проведении допплерометрического исследования во II фазуцикла, относились выраженное снижение кровотока во всех магистральных ветвяхматочных артерий и неравномерная перфузия матки, обусловленная в основномнарушением кровотока в базальных артериях субэндометриального слоя и спиральных артериях эндометрия.
Описанные особенности маточного кровотока на фоне ХЭбыли статистически более выражены у пациенток с бесплодием по сравнению сженщинами без нарушения репродуктивной функции (р<0,05).113Регистрация кривых скоростей кровотока была осуществлена нами у всех пациенток с ХЭ в I и II фазы менструального цикла в маточных артериях и магистральных ее ветвях с последующим расчетом скоростных показателей кровотока –максимальной систолической Vmax и минимальной диастолической Vmin скоростейкровотока в маточных артериях, а также уголнезависимых индексов кривых скоростей кровотока – пульсационного индекс PI, индекса сосудистой резистентности IRи систоло-диастолического отношение S/D в маточных, аркуатных, радиальных,базальных и спиральных артериях (табл. 19).Таблица 19Допплерометрические показатели кровотока в сосудах матки у женщин с ХЭ.ПоказателиСосудыVmax,м/сVmin,м/сPIRIS/D0,34±0,030,04±0,012,13±0,220,33±0,040,05±0,012,23±0,221,38±0,101,23±0,100,96±0,100,65±0,06I группа II фаза цикла (n=64)0,81±0,030,82±0,030,67±0,020,65±0,030,59±0,040,47±0,055,86±0,306,28±0,393,60±0,262,96±0,492,45±0,261,92±0,160,33±0,050,04±0,01*2,48±0,220,35±0,040,05±0,03*2,44±0,201,36±0,091,68±0,06*1,03±0,05*0,72±0,08*II группа I фаза цикла (n=56)0,84±0,030,85±0,040,69±0,030,66±0,03*0,68±0,04*0,75±0,05*5,91±0,345,89±0,274,01±0,07*3,17±0,13*2,64±0,12*2,29±0,15*0,30±0,020,03±0,012,35±0,190,32±0,030,04±0,012,47±0,201,43±0,111,33±0,091,09±0,120,72±0,05II группа II фаза цикла (n=56)0,89±0,050,90±0,040,71±0,030,64±0,040,63±0,050,54±0,035,65±0,246,09±0,303,47±0,223,07±0,382,45±0,262,40±0,070,40±0,060,43±0,050,94±0,040,93±0,030,68±0,020,49±0,02*0,47±0,03*0,51±0,03*5,82±0,286,12±0,373,89±0,062,65±0,05*2,05±0,06*1,67±0,12*I группа I фаза цикла (n=64)1.
Маточные артерии:- правая- левая2. Аркуатные артерии3. Радиальные артерии4. Базальные артерии5. Спиральные артерии1. Маточные артерии:- правая- левая2. Аркуатные артерии3. Радиальные артерии4. Базальные артерии5. Спиральные артерии1. Маточные артерии:- правая- левая2. Аркуатные артерии3. Радиальные артерии4. Базальные артерии5. Спиральные артерии1. Маточные артерии:- правая- левая2. Аркуатные артерии3. Радиальные артерии4. Базальные артерии5.
Спиральные артерии0,12±0,03*0,16±0,04*2,54±0,192,49±0,231,41±0,071,27±0,09*0,79±0,04*0,46±0,05** - разница показателей между основной группой и группой сравнения статистически достоверно значима.114Как видно из таблицы 19, показатели кровотока на уровне маточных артерий иих магистральных ветвей в I фазу цикла у пациенток обеих групп и во II фазу цикла уженщин группы сравнения находились в пределах нормативных значений. Отклонения от нормы были зарегистрированы только у пациенток основной группы в лютеиновуюфазу цикла и сводились к достоверному снижению конечной диастолическойскорости кровотока Vmin до 0,04±0,01 м/с в правой маточной и до 0,05±0,03 м/с в левойматочной артериях (р<0,05) на фоне одновременного повышения индексов кривыхскоростей кровотока (PI, RI, S/D) на уровне радиальных – до 1,68±0,06, 0,49±0,02 и2,65±0,05, базальных – 0,79±0,04, 0,47±0,03 и 2,05±0,06 и спиральных артерий – до0,46±0,05, 0,51±0,03 и 1,67±0,12, соответственно, по сравнению с одноименными показателями во II группе (р<0,01).Таким образом, гемодинамическая оценка маточного кровоснабжения у пациенток с ХЭ выявила достоверное снижение кровотока в группе женщин с бесплодием преимущественно на уровне концевых ветвей маточных артерий.3.2.6.Гистероскопическое исследование полости матки.Визуальная оценка эндометрия с выявлением характерных признаков ХЭ была произведена всем пациенткам при выполнении офисной гистероскопии в период«окна имплантации» на 18-24 день менструального цикла (табл.
20).Таблица 20Результаты гистероскопии у женщин с ХЭГистероскопическиехарактеристикиэндометрия1. Неравномерная толщина2. Очаговая гипертрофия3. Истончение эндометрия4. Полиповидные нарастания5. Неравномерная окраска6. Гиперемия7. Бледность8. Точечные кровоизлияния9. Внутриматочные синехииГистероскопические заключения:«Хронический эндометрит»«Эндометрий стадии секреции»Группа I(n=64)абс.%Группа II(n=56)абс.%рОР95% Д.И.отдо3114301819612151048,4*21,946,9*28,1*29,7*9,418,8*23,4*15,6*65234232010,7*8,93,6*5,4*7,1*3,65,4*3,6*0,0*0,00000,04600,00000,00050,00100,19050,02120,00090,05574,522,4513,135,254,162,633,506,568,752,040,943,281,631,500,551,041,571,1610,036,3752,4716,8911,4912,4911,7827,4666,23491576,6*23,4*173930,4*69,6*0,00000,00002,520,341,660,213,840,54* - разница показателей между основной группой и группой сравнения статистически достоверно значима.Как видно из данных, представленных в таблице 20, ХЭ в процессе выполнения гистероскопии был диагностирован у 49 (76,6%) пациенток основной группы и11517 (30,4%) женщин группы сравнения (р=0,0000; ОР = 2,52; 95% Д.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
