Диссертация (1140149), страница 24
Текст из файла (страница 24)
1,01-2,20). Во всехостальных случаях разница в частоте выявления условно-патогенных организмов упациенток обеих групп была статистически незначимой (р>0,05).Специфические возбудители встречались в цервикальном канале почти у каждой третьей пациентки основной группы (42,6%) и у каждой второй женщиныгруппы сравнения (57,1%), причем в 7 (10,9%) и 3 (5,4%) случаях, соответственно,было выявлено их сочетанное присутствие вместе с условно-патогенной микрофлорой (р>0,05). Наиболее значимыми возбудителями ИППП были Chlamidia trachomatis и Candida albicans, выявленные у 16 (25,0%) и 14 (21,9%) пациенток Iгруппы и у 11 (21,4%) и 8 (14,3%) женщин II группы, соответственно (р>0,05). Герпетическая, цитомегаловирусная и папилломовирусная инфекции были зафиксированы у каждой пятой пациентки I и II групп – в 11 (17,2%) и 11 (19,6%) случаях,соответственно (р>0,05).
Необходимо подчеркнуть, что в большинстве случаев – у51 (79,7%) и 34 (60,7%) женщин основной группы и группы сравнения – в цервикальном канале были выявлены ассоциации микроорганизмов – бактериальнобактариальные, бактериально-вирусные и бактериально-микотические с достоверной разницей между группами (р=0,023; ОР = 1,31; 95% Д.И. 1,03-1,68).Изучение состава микрофлоры полости матки осуществляли посредствомоценки результатов бактериологического исследования и ПЦР-диагностики аспиратов из полости матки у всех пациенток с ХЭ (табл.
14). Отсутствие инфекционного агента в эндометрии было зарегистрировано у 58 (90,6%) больных основнойгруппы и 3 (5,4%) женщин группы сравнения, причем разница показателей быластатистически достоверно значима (р<0,0001; ОР = 16,92; 95% Д.И. 5,61-51,01). У102оставшейся части пациенток с ХЭ воспалительный процесс в эндометрии поддерживался за счет длительной персистенции в нем как представителей условнопатогенной микрофлоры, так и специфических возбудителей и ассоциаций микроорганизмов. Так, у 4 (6,25%) женщин I группы с инфицированной полостью маткибыли выявлены условно-патогенные микроорганизмы, из которых в 100% случаеввстречалисьEnterococcus,Escherichiacoli,CorynebacteriumиUreaplasmaurealiticum.
К специфическим возбудителям ХЭ, отмеченным у 2 (3,1%) пациентокосновной группы, относились Chlamidia trachomatis и Herpes simplex virus II типа,тогда как ассоциации микроорганизмов были зарегистрированы в 4 (6,25%) случаях, причем преимущественно в форме бактериально-бактериальных объединений.У 31 (55,4%) женщины II группы в эндометрии были зафиксированы условнопатогенные микроорганизмы, из которых чаще всего встречались Ureaplasma urealiticum – в 13 (23,2%) случаях, Gardnerella vaginalis – в 10 (17,9%), Corynebacterium иEscherichia coli – в 9 (16,1%), Mycoplasma – в 8 (14,3%), Streptococcus, Enterococcus иPeptostreptococcus – в 7 (12,5%) случаях каждый (р>0,05).
Возбудители ИППП былиотмечены у 22 (39,3%) пациенток группы сравнения, среди которых преобладалиВПГ II, Chlamidia trachomatis, Candida albicans и ЦМВ, выделенные в 13 (23,2%), 12(21,4%), 9 (16,1%) и 7 (12,5%) случаях, соответственно (р>0,05). Важно подчеркнуть,что в эндометрии женщин II группы в 43 (76,8%) случаях были выявлены ассоциации различных микроорганизмов, причем у каждой второй из них были зарегистрированы бактериально-вирусные, а у каждой третьей – бактериально-бактериальныеобъединения (р<0,0001; ОР = 0,08; 95% Д.И.
0,03-0,21).Таким образом, у всех пациенток с ХЭ наблюдалась преимущественная колонизация влагалища, цервикального канала и полости матки представителями факультативно- и облигатно-анаэробной микрофлоры и вирусами, выявлявшимися восновном в виде ассоциаций микроорганизмов. Принципиальным моментом явилось обнаружение стерильных посевов эндометрия в 90,6% случаев у пациенток сбесплодием, ассоциированным с ХЭ, что наводит на мысль о наличии иного, помимо длительной персистенции патогена, механизма развития дисфункции репродуктивной системы у данной категории женщин.1033.2.4.
Иммунологическое исследование.С целью выявления аутоиммунного компонента ХЭ всем пациенткам выполнено качественное и количественное определение в периферической крови АЭАТ сиспользованием метода твердофазного иммуноферментного анализа (табл. 15).Таблица 15Количественное распределение АЭАТ в крови у пациенток с ХЭУровень АЭАТв сыворотке кровиотсутствие АЭАТменьше 210 Ед/мл210-265 Ед/млбольше 265 Ед/млГруппа I(n=64)абс.%0417430*6,226,6*67,2*Группа II(n=56)абс.%5132091,1*5,33,6*0*р0,00010,83460,00020,0001ОР0,021,177,4437,6395% Д.И.отдо0,010,271,805,350,124,9930,79264,44* - разница показателей между основной группой и группой сравнения статистически достоверно значима.При анализе полученных нами данных была установлена статистически значимая разница в наличии и уровнях АЭАТ в основной группе и группе сравнения.Так, АЭАТ были выявлены у всех пациенток I группы, тогда как у 51 (91,1%) женщины II группы они отсутствовали (р<0,001).
При этом в основной группе у подавляющего большинства женщин – в 43 (67,2%) случаях – уровень АЭАТ превышалверхнее пороговое значение в 265 Ед/мл, тогда как в группе сравнения он был ниженего в 100% случаев (р<0,001).Количество АЭАТ меньше нижнего порогового значения в 210 Ед/мл былозафиксировано у 4 (6,2%) пациенток основной группы и 3 (5,4%) женщин группысравнения без достоверной разницы между ними (р>0,05). Уровень АЭАТ междунижним и верхним пороговыми значениями достоверно чаще встречался у пациенток I группы по сравнению с женщинами II группы – в 17 (26,6%) и 2 (3,6%) случаях, соответственно (р<0,001; ОР = 7,44; 95% Д.И.
1,80-30,79).По результатам проведенного корреляционного анализа Пирсона выявленаумеренная прямая корреляционная зависимость между сывороточным уровнемАЭАТ и клинико-анамнестическими особенностями у пациенток бесплодием, ассоциированным с ХЭ: самопроизвольными выкидышами (R=0,395 при р<0,0001),многократными (2 и более) искусственными абортами в сроки до 22 недель(R=0,632 при р<0,0001), преждевременными родами (R=0,461 при р<0,01), послеродовыми и постабортными воспалительными осложнениями (R=0,464 прир<0,0001), ранним началом половой жизни (R=0,170 при р=0,054), длительным (бо-104лее 5 лет) использованием ВМС (R=0,397 при р<0,001), многократно проведенными внутриматочными вмешательствами (R=0,530 при р=0,056), сочетанием двух иболее ИППП (R=0,615 при р<0,0001), ВЗОМТ (R=0,500 при р<0,0001) – вагините(R=0,430 при р<0,01), цервиците (R=0,375 при р<0,01), сальпингоофорите (R=0,407при р<0,01) и остром эндометрите (R=0,488 при р<0,001) (рис.
4).Correlation: r = 0,59517Correlation: r = ,63239250250200200150150АЭАТ300АЭАТ300100100505000-50-501213Число выкидышей1223344искусственные прерывания беременности0,95 Conf.Int.5560,95 Conf.Int.Correlation: r = 0,38719300250200АЭАТ150100500-50012преждевременные роды30,95 Conf.Int.Рисунок 4. Корреляционные взаимосвязи между сывороточным уровнем АЭАТ и клиникоанамнестическими особенности у пациенток с бесплодием на фоне ХЭ.Кроме того, установлена сильная прямая корреляционная зависимость междудлительностью течения ХЭ и количеством АЭАТ в крови у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ХЭ (R=0,7304 при р<0,0001) (рис.5).По данным ROC-анализа, проведенного по отношению к уровню АЭАТ в сыворотке крови, получена математическая модель «отличного» качества (AUC=0,978±0,010). Точкой «cut-off» определен уровень АЭАТ в крови, равный 265Ед/мл.
Полученные результаты свидетельствуют о прогностической значимостисывороточного уровня АЭАТ относительно репродуктивной дисфункции и с точностью 95,83% предопределяют развитие бесплодия у пациенток с ХЭ при уровнеАЭАТ > 265 Ед/мл (табл. 16, рис.6).105Correlation: r = ,730400,95 Conf.Int.300250200АЭАТ150100500-5001234567длительность заболеванияРисунок 5. Корреляционная взаимосвязь между сывороточным уровнем АЭАТ и длительностьютечения ХЭ у пациенток с бесплодием.Таблица 16Значения чувствительности и специфичности для математической модели«сывороточный уровень АЭАТ – развитие бесплодия на фоне ХЭ»Показателиматематической моделиЧувствительность SeСпецифичность SpПоложительное прогностическое значениеОтрицательное прогностическое значениеТочность модели95 % Д.И.Рассчитанныезначения, %отдо95,3196,4396,8394,7495,8387,1087,8889,1485,6390,4798,3999,0299,1398,1998,24Рисунок 6.
ROC-кривая для математической модели «сывороточный уровень АЭАТ – развитиебесплодия на фоне ХЭ» (AUC = 0,978±0,010).106Таким образом, выявленные нами данные говорят о высокой вероятностиналичия аутоиммунного синдрома на фоне ХЭ у 67,2% пациенток с бесплодием,тогда как у 91,1% женщин с ХЭ без нарушения репродуктивной функции не быловыявлено признаков аутоиммунного поражения эндометрия. На возможностьналичия аутоиммунного компонента ХЭ указывал уровень АЭАТ в промежутке от210 до 265 Ед/мл, выявленный у 26,6% женщин основной группы и 3,6% пациентокгруппы сравнения, что потребовало дальнейшего проведения иммуногистохимического исследования эндометрия для уточнения диагноза.3.2.5. Ультразвуковое исследование органов малого тазас цветовым допплеровским картированием их сосудовС целью изучения состояния эндометрия при ХЭ всем включенным в работупациенткам в I (на 5-7 день) и II (на 18-24 день) фазы менструального цикла былопроведено ультразвуковое исследования органов малого таза (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
