Диссертация (1140149)
Текст из файла
ФГАOУ ВО Первый Московский государственный медицинскийуниверситет им. И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)На правах рукописиКОССОВИЧ Юлия МихайловнаКЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНЫЕОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТАУ ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ14.01.01 – Акушерство и гинекология14.03.02 – Патологическая анатомияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наук, профессор Унанян Ара Леонидович;доктор медицинских наук Демура Татьяна АлександровнаМосква – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ....……………………………………………………….……......………….4ГЛАВА 1.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ПОДХОДАХ К ТЕРАПИИХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ):1.1. Современные аспекты этиопатогенеза хронического эндометрита………........111.1.1. Этиологические особенности хроническогоэндометрита в современных условиях………………………….....................111.1.2. Морфофункциональная характеристика эндометрияу пациенток с хроническим эндометритом……………………….…………171.1.3. Эволюция понятия «рецептивность эндометрия».Морфологические критерии рецептивности эндометрияи их особенности у женщин с бесплодием,ассоциированным с хроническим эндометритом………………...…………241.1.4.
Молекулярные критерии рецептивности эндометрияи их особенности у женщин с бесплодием на фонехронического эндометрита…….…………………...………………................291.2. Современные аспекты клинической картины, диагностики итактики ведения у пациенток с хроническим эндометритом………..….……...371.2.1. Клинические особенности хронического эндометритав современных условиях. Роль хронического эндометритав развитии репродуктивной дисфункции ………………...............................371.2.2. Диагностика хронического эндометрита………………..………………….421.2.3.
Основные подходы к терапии хронического эндометрита ивосстановлению рецептивности эндометрия при бесплодии………………48ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАНЫХ ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:2.1. Клиническая характеристика и критерии отбора пациентов.…….......………...572.2. Методы исследования пациентов…....……...……..………….……….………….602.2.1. Общеклинические методы исследования………..…………………………612.2.2. Лабораторные методы исследования………......…………….......................6332.2.2.1. Оценка инфекционного статуса пациенток……......…......................632.2.2.2.
Иммунологическое исследование…….........………………………..682.2.2.3. Морфологическое исследование……..……………………...............682.2.2.4. Иммуногистохимическое исследование………..…………………...692.2.3. Инструментальные методы исследования……................…………....…….742.2.3.1. Ультразвуковое и допплерометрическое исследования...................742.2.3.2. Аспирационная биопсия эндометрия…………..………………........752.2.3.3.
Гистероскопия с биопсией эндометрия……...……………………...762.2.3.4. Лапароскопическое исследование………...………...……………….772.2.4. Статистические методы исследования………..………………….................77ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:3.1. Клиническая характеристика женщин с хроническим эндометритом…………793.2. Результаты клинико-лабораторного обследования женщинс хроническим эндометритом……….…………………...…...................................973.2.1. Физикальное обследование………...…………..…………..….............973.2.2.
Гинекологическое обследование……….……………………………..983.2.3. Инфекционный скрининг……….……...…………………………...…983.2.4. Иммунологическое исследование…………………….……...…...…1033.2.5. Ультразвуковое исследование органов малого тазас цветовым допплеровским картированием их сосудов…...............1063.2.6. Гистероскопическое исследование полости матки……...................1143.2.7.
Лапароскопическое исследование………...…………………............1153.2.8. Морфологическое исследование эндометрия………………………1163.2.9. Иммуногистохимическое исследование эндометрия………............123ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ…………………….145ЗАКЛЮЧЕНИЕ………...……………...………………………………………...…….171ВЫВОДЫ……...……………………………..…………………………………...…...177ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…….…………………………………….….179СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………..…….180СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…...…….…………………………………………....…….1814ВВЕДЕНИЕАктуальность темыВ связи со сложившейся в нашей стране демографической ситуацией проблеме репродуктивного здоровья уделяется в настоящее время особое внимание. Поданным ВОЗ, бесплодными являются около 15% супружеских пар (Кулаков В.И.,Лопатина Т.В., 2006), а эффективность применяемых у них методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не превышает 25% (Macklon N.S.
et al.,2002; de los Santos M.J. et al., 2003; Pandian Z. et al., 2003 C.M.; Boomsma A. et al.,2009). Наиболее частыми причинами женского бесплодия и неудачных попытокэкстракорпорального оплодотворения (ЭКО) служит патология эндометрия (Бессмертная В.С., 2009; Ledee-Bataille N. et al., 2002), морфофункциональное состояние которого является одним из ключевых факторов, определяющих успех имплантации и полноценное развитие эмбриона в циклах ВРТ (Бессмертная В.С., 2009;Самойлов М.В.
и др., 2009; Корнеева И.Е. и др., 2010; Lessey B.A., 2000; Cicinelli E.et al., 2018). Таким образом, важность разработки новых методов оптимизации состояния эндометрия с целью повышения эффективности циклов ЭКО неcомненна.Среди патологических состояний эндометрия значимое место занимает хронический эндометрит (ХЭ) (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2006; Окоев Г.Г. и др.,2017; Eckert L.O., Hawes S.E., 2002; Moreno J. et al., 2018), частота выявления которого у пациенток с бесплодием, по данным разных авторов, колеблется от 12 до68% (Корнеева И.Е., 2003; Корсак B.C. и др., 2005; Рыскова Н.Г., Самойлова А.В.,2005; Сковородникова Н.Г., 2011; Рудакова Е.Б., Лобода О.А., 2012; Sharkey A.M.,Smith S.K., 2003; Park H.J. et al., 2016), достигая своего наибольшего значения уженщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачами в циклах ЭКО(Кузьмичев Л.Н., 2002; Гнипова, В.В., 2003; Кулаков В.И. и др., 2005; AkopiansA.L.
et al., 2015). ХЭ является единственной причиной бесплодия в 21,9% случаев(Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010). При этом в структуре бесплодия, ассоциированного с ХЭ, преобладает вторичная его форма, что указывает на значимую рольпостабортных и послеродовых воспалительных осложнений, а также оперативныхвмешательств на органах малого таза, особенно внутриматочных манипуляций, вгенезе этого заболевания (Рудакова Е.Б.
и др., 2006; Бессмертная В.С., 2009).5Наблюдающиеся широкая распространенность ХЭ среди пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО, а также неуклонный рост частоты встречаемости этой патологии у женщин детородного возраста обусловлены рядом особенностей самогозаболевания в современных условиях (Сидельникова В.М., 2002; Корсак В.С. и др.,2005; Кулаков В.И. и др., 2005; Sharkey A.M., Smith S.K., 2003). Так, среди предрасполагающих к развитию ХЭ факторов значительно возросла роль внутриматочной контрацепции и внутриматочных вмешательств, искусственного прерываниябеременности и инфекций, передающихся половым путем (ИППП), характеризующихся длительным бессимптомным течением (Шуршалина А.В., 2007; Рудакова Е.Б.
и др., 2008). Кроме того, произошедшая за последнее время эволюция микробного агента, вызывающего ХЭ, в сторону преобладания в эндометрии ассоциаций факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов, микроаэрофилов ивирусов, зачастую приводит к развитию стертых вялотекущих и атипичных формзаболевания, что значительно затрудняет диагностику ХЭ и снижает эффективность традиционных схем его лечения ввиду возросшей резистентности микрофлоры полости матки к фармакотерапии (Рудакова Е.Б.
и др., 2006; Шуршалина А.В.,Дубницкая Л.В., 2006; Сидельникова В.М., 2013; Droegemueller W., 2001; Buckley C.H., Fox. H., 2002; Wiesenfeld H.C. et al., 2002). Длительному течению ХЭ сразвитием репродуктивной дисфункции способствуют также сложности диагностики и морфологической верификации заболевания, связанные с возможностьюполучения ложноотрицательных результатов в случае развития очагового поражения эндометрия вследствие забора неполного соскоба из полости матки кюреткойPipelle de Cornier, а также обусловленные трудностями визуализации плазмацитовпри световой микроскопии срезов эндометрия (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010;Achilles S.L. et al., 2005; Cheng L., Eble J.N., 2013; Khadim M.T. et al., 2015).Несмотря на огромный багаж накопленных в настоящее время знаний о развитии патологических процессов в эндометрии, до сих пор отсутствует единая концепция патогенеза ХЭ, не только объясняющая поэтапное формирования даннойпатологии, но и раскрывающая патогенетические основы нарушения репродуктивной функции на его фоне.
Хорошо известно, что хроническое воспаление в эндометрии на начальных этапах его развития поддерживается постоянной персистенцией микробного агента, что само по себе обусловлено патогенными особенностя-6ми микроорганизма, с одной стороны, и разнообразными дефектами в системе иммунной защиты макроорганизма – с другой (Забелкина О.И., 2005). Отражениемпоследнего служит развитие местного иммунодефицитного состояния с отложением патогенных иммунных комплексов на стенках желез и кровеносных сосудов эндометрия, которые, в свою очередь, за счет активации системы комплимента и других медиаторов воспаления способствуют поддержанию воспалительного процессав эндометрии (Медведев Б.И. и др., 2005).
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
