Автореферат (1140148), страница 5
Текст из файла (страница 5)
толщина М-эхо ˂ 8 мм и снижение кровотока в магистральных маточных артерияхслужат показанием к проведению сочетанной метаболической и физиотерапии втечение 1–3 менструальных циклов с динамическим УЗИ и ЦДК контролем дополного восстановления маточной перфузии;II.2. толщина М-эхо ˃ 8 мм при нормальных показателях кровотока во всех ветвяхматочных артериях является основанием для назначения физиотерапии.На III этапе у пациенток со стойкой гипоплазией эндометрия до 8 мм, неподдающейсямедикаментознойимплантационнойкоррекцииспособностипоказанонаIIэтапе,проведениесцельюоценкиегоморфологическогоииммуногистохимического исследований рецептивности в «окно имплантации» (на18–24день цикла) с изучением ультраструктуры эндометрия и экспрессии в нем маркероврецептивности ER и PR, LIF, CLDN4:III.1.
отставание секреторной трансформации эндометрия от фазы цикла с резкимснижением количества зрелых пиноподий и низкой экспрессией ER, PR, LIF иCLDN4 в поверхностных структурах эндометрия указывает на нарушение егорецептивности и служит показанием к проведение циклической гормонотерапии18Неудачные попыткиЭКО в анамнезеПайпель-биопсия эндометрия на 7-10 д.м.ц.с гистологическим исследованиеместь ХЭИнфекционныйскринингСтерильныепосевыэндометрияВыявлениевозбудителя вполости маткиОпределениев крови АЭАТУровень АЭАТ<210 Ед/млУровень АЭАТ210-265 Ед/млУровень АЭАТ>265 Ед/млнет ХЭПайпель-биопсияэндометрияна 18-24 д.м.ц. сИГХ-исследованиемУЗИ органовмалого тазана 18-24 д.м.ц.Высокая экспрессияCD16, и CD20 на фоненизкой экспрессиииCD56 и HLA-DRIIИммуномодулирующаятерапияДопплерографиясосудов маткина 18-24 д.м.ц.М-эхо >8 ммНормальныйкровоток вматочныхартерияхфизиотерапияКонтроль УЗИ органовмалого таза на 18-24 д.м.ц.М-эхо <8 ммМ-эхо <8 ммВысокаяэкспрессияCD16, CD20, CD56и HLA-DRIIв эндометрииЭтиотропнаяпротивовоспалительнаятерапияЖенскоебесплодиеСнижениекровотокав базальныхи спиральныхартерияхматкиАнтиоксидантная ифизиотерапияМ-эхо >8 ммКонтроль допплерографиисосудов матки на 18-24 д.м.ц.Нормальный кровотокв артериях маткиПайпель-биопсияэндометрия на 18-24 д.м.ц.с морфологической и ИГХоценкой его рецептивностиСниженнаярецептивностьНормальнаярецептивностьгормонотерапияфизиотерапияОбследование женщин с бесплодием и/или неудачами ЭКО согласно приказу №107н МинздраваРФ19в течение 1–3 месяцев с динамическим УЗ-контролем толщины и структурыэндометрия во II фазе цикла;III.2.
отсутствие отклонений морфологических и молекулярных критериев рецептивностиэндометрия от нормативных значений дает возможность планировать проведениепрограммы ЭКО в ближайшем менструальном цикле.ВЫВОДЫ1. Наиболееклиническизначимымианамнестическимифакторами,предрасполагающими к формированию бесплодия у пациенток с ХЭ, являются:самопроизвольныепрерываниябеременности,многократныеискусственныепрерывания беременности в сроки до 22 недель, преждевременные роды,послеродовые и постабортные воспалительные осложнения природы, раннее началополовой жизни, длительное (более 5 лет) использование ВМС, высокая частотамногократно проведенных внутриматочных вмешательств, сочетанные 2 и болееИППП, ВЗОМТ – вагинит, цервицит, сальпингоофорит и острый эндометрит.2. Длительность течения ХЭ коррелирует с высокой частотой развития бесплодия, чтонаходит свое отражение в достоверной разнице в продолжительности течениязаболевания с момента его морфологической верификации у пациенток с бесплодиеми у женщин с сохраненной фертильностью, составляя в среднем 5,5±0,06 лет и2,4±0,07 года, соответственно.3.
У 82,8% пациенток с бесплодием, ассоциированным с ХЭ, отмечается неравномернаяматочная перфузия с выраженным снижением кровотока в базальных артерияхсубэндометриального слоя и спиральных артериях эндометрия в отличие отфертильных женщин с ХЭ, где указанные нарушения встречаются в 14,3% случаев, чтообуславливает важность проведения допплерометрического исследования у женщин сбесплодием на фоне ХЭ с последующей коррекцией выявленных гемодинамическихнарушений еще на этапе проведения прегравидарной подготовки перед планированиемпрограммы ЭКО.4. Бесплодие у женщин с ХЭ обусловлено нарушением рецептивности эндометрия,характеризующимся следующими морфологическими критериями в период «окнаимплантации»:неполноценнойсекреторнойтрансформациейэндометрияснесоответствием его структуры фазе менструального цикла, уменьшением количествазрелых пиноподий на апикальной поверхности эпителиоцитов, а также изменениямисоединительной ткани в виде очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрации ифиброза стромы эндометрия.205.
Молекулярными критериями нарушения рецептивности эндометрия у женщин сбесплодием, ассоциированным с ХЭ, являются: снижение экспрессии ER и PR вжелезах и строме эндометрия с повышением прогестерон-эстрогенового соотношенияPR/ERα в его строме, резкое снижение экспрессии LIF в клетках железистогоэпителия и на поверхности пиноподий, низкое накопление CLDN4 в клеткахпокровного эпителия и в основании пиноподий.6. Среди пациенток с бесплодием на фоне ХЭ, в 90,6% случаев выявляетсяаутоиммунный компонент данного заболевания, характеризующийся длительным(более 5 лет) течением и наличием морфологических и молекулярных критериевнарушения рецептивности эндометрия, в отличие от женщин с сохраненной на фонеХЭ фертильностью, где данный показатель отмечается в 3,6% случаев.7. Установлены корреляционные связи сильной и средней интенсивности междуклинически значимыми анамнестическими факторами, длительностью течения ХЭ,морфологическимиимолекулярнымикритерияминарушениярецептивностиэндометрия, а также сывороточным уровнем АЭАТ у пациенток с бесплодием,ассоциированным с ХЭ.8.
Клиническое значение определения структурно-функциональных и молекулярныхособенностей рецептивности эндометрия при ХЭ заключается в разработкепатогенетически обоснованного подхода к тактике ведения женщин с бесплодием инеудачными попытками ЭКО на этапе проведения у них прегравидарной подготовкиперед планированием методов ВРТ (см. алгоритм).ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Тактический подход к ведению пациенток с бесплодием и неэффективнымипрограммами ЭКО, ассоциированными с ХЭ, должен базироваться на индивидуальнойоценке рецептивности эндометрия в период «окна имплантации».2.
Учитывая высокую частоту встречаемости ХЭ и обусловленного им критическогонарушения рецептивности эндометрия у пациенток с бесплодием, всем женщинамрепродуктивного возраста, особенно с множественными неэффективными попыткамиЭКО (при исключении абсолютного мужского и трубно-перитонеального факторовбесплодия), перед вступлением в программы ВРТ целесообразно проводитьморфологическуюииммуногистохимическуюоценкуфункциональнойсостоятельности эндометрия, включающую в себя выявление на 7–10 день циклагистологических признаков ХЭ, а также произведенную в период «окна имплантации»(на 18–24 день цикла) оценку ультраструктуры эндометрия (количества и степени21зрелости пиноподий), соответствия его строения фазе цикла и экспрессии маркеровхронического воспаления CD16, CD20, CD56, HLA-DRII, TLRs2,4,9 и маркероврецептивности ER и PR, LIF, CLDN4.3.
Выполнение допплерометрического исследования органов малого таза во II фазу цикла(на 18–24 день) целесообразно рекомендовать всем пациенткам с морфологическиверифицированным ХЭ с целью восстановления выявленных гемодинамическихнарушений еще на этапе проведения прегравидарной подготовки перед предстоящейпрограммой ЭКО.4. ХЭ не является основанием для проведения антибактериальной и противовируснойтерапии препаратами широкого спектра действия при исключении персистенцииинфекционного агента в полости матки и в случаях выявления постинфекционногоаутоиммунного генеза заболевания.5. Разработанныйнаминаучно-обоснованныйподходпомогаетучитыватьперсонализированные клинико-морфологические и молекулярные особенности ХЭ вкаждом конкретном случае и рекомендован к применению у пациенток с бесплодием инеудачными попытками ЭКО, ассоциированными с ХЭ (см.
алгоритм).СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:1. Неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения у женщин с бесплодием,ассоциированным с хроническим эндометритом / Ю.М. Коссович, Т.А. Демура,А.И. Ищенко [и др.] // Всероссийский конгресс с международным участием«Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья»: сборниктезисов.–М., 2012.–С. 257–259.2.
РольсочетаниязлокачественныхВПЧ-инфекцииопухолейихроническогоэндометрия/А.Л.эндометритаУнанян,впатогенезеИ.С.Сидорова,Ю.М. Коссович, Т.А. Демура // Status Praesens: гинекология, акушерство, бесплодныйбрак. –2012. –Т.9, №3. –С. 23–26, 94–95.3. Унанян, А.Л. Лечебные аспекты применения оральных контрацептивов, содержащихдроспиренон, у женщин с нарушением репродуктивной функции / А.Л. Унанян,Ю.М. Коссович // Гинекология. –2012.–Т.14, №6.–С. 24–27.4. Унанян, А.Л. Современный взгляд на проблему трубно-перитонеального бесплодия /А.Л. Унанян, Ю.М. Коссович // Эффективная фармакотерапия.
Акушерство игинекология.–2012.–№5.–С. 42–44, 80.5. Унанян, А.Л. Современный взгляд на проблему хронического эндометрита /А.Л. Унанян, Ю.М. Коссович // Consilium medicum.–2012.–Т.14, №6.–С. 53–57.226. Унанян, А.Л. Хронический цервицит: особенности этиологии, патогенеза, диагностикии лечения / А.Л. Унанян, Ю.М. Коссович // Российский вестник акушерагинеколога.-2012.–№6.–С. 40–45.7.
Унанян, А.Л. Хронический эндометрит: этиопатогенез, диагностика, клиника илечение. Роль антифиброзирующей терапии / А.Л. Унанян, Ю.М. Коссович //Лечащий врач.–2012.–№11.–С. 35–40.8. Унанян, А.Л. Лечебные аспекты применения оральных контрацептивов, содержащиххлормадинона ацетат, у женщин с нарушением репродуктивной функции /А.Л. Унанян, Ю.М.
Коссович // Гинекология.–2013.–Т.15, №2.–С. 15–18.9. Хронический цервицит и хронический эндометрит: общие аспекты патогенеза ипатогенетической терапии / А.Л. Унанян, И.С. Сидорова, Ю.М. Коссович [и др.] //Медицинский совет.–2013.–№4–2.–С. 88–95.10. Клинико-морфологические особенности хронического эндометрита у женщин сбесплодием / А.Л.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
