Автореферат (1140148), страница 4
Текст из файла (страница 4)
При этом в I группе достоверно13преобладалинеравномерныетолщинаиокраскаэндометрия,егоистончение,полиповидные разрастания и точечные кровоизлияния в эндометрий, выявленные в ⅓–⅔случаев, тогда как аналогичные признаки ХЭ во II группе были отмечены реже, чем в ⅓случаев (р<0,05). Внутриматочные синехии как исход длительно текущего ХЭрегистрировались только в I группы в 10 (15,6%) случаев (р<0,001).По результатам морфологического исследования эндометрия, полученного на 7–10день цикла, ХЭ был верифицирован у всех женщин.
Гистологическая картина в обеихгруппах соответствовала «полному симптомокомплексу ХЭ» с рядом отличительныхособенностей у пациенток I группы. К последним относились не очаговая, выявленная воIIгруппе,адиффузнаяперигландулярнымилимфоплазмоцитарнаяпериваскулярныминфильтрацияскоплениемэндометриялимфоидныхсфолликулов,окруженных фибробластами; очаговый склероз стромы и периваскулярный фиброзспиральных артерий.Морфологическое исследование эндометрия при ХЭ на 18–24 день цикла выявиловыраженное снижение его рецептивности в группе с бесплодием.
Так, гистологическоестроение эндометрия у женщин основной группы существенно отставало от дня цикла,соответствуя в 32 (50,0%) случаях ранней секреторной и в 19 (29,7%) случаях – позднейпролиферативной фазе, тогда как в 31 (55,4%) случае в группе сравнения и во всехобразцах группы контроля выявлялся среднесекреторный эндометрий. Количество зрелыхпиноподий в апикальной части поверхностных эпителиоцитов эндометрия былодостоверно резко снижено в I группе, умеренно снижено – во II группе и соответствовалофизиологической норме – в группе контроля, о чем свидетельствовало их обнаружении в 8(12,5%), 16 (28,6%) и 13 (43,3%) случаях, соответственно (р<0,05).Иммуногистохимическая оценка экспрессии маркеров воспаления в эндометрии на18–24 день цикла выявила сочетание высокой экспрессии CD16,20, 56с незначительнымколичеством HLA-DRII-позитивных клеток у 58 (90,6%) пациенток основной группы и у 2(3,6%) женщин группы сравнения, что свидетельствовало о наличии у них ХЭ саутоиммунным компонентом без активации процесса (p<0,001).
При этом уровень АЭАТу 43 (67,2%) из этих женщин I группы был выше 265 Ед/мл, тогда как у остальных 15(23,4%) пациенток I группы и у 2 женщин II группы он находился в пределах от 210 до265 Ед/мл.С другой стороны, у 54 (96,4%) женщин группы сравнения и 6 (9,4%) пациентокосновной группы была зарегистрирована высокая экспрессия в эндометрии CD16,20нафоне малого количества CD56- и HLA-DRII-позитивных клеток, что подтверждаловерифицированный ранее ХЭ без аутоиммунного компонента (p<0,001).
При этом у 5114(91,1%) женщины II группы АЭАТ в крови отсутствовали, тогда как у 4 (6,3%) пациентокI группы уровень АЭАТ был ниже 210 Ед/мл, а у оставшихся больных обеих группколебался в промежутке от 210 до 265 Ед/мл.В группе контроля в подавляющем большинстве образцов эндометрия маркерывоспаления не определялись, а в остальных случаях отмечалась крайне низкая ихэкспрессия, что подтверждало отсутствие в них признаков ХЭ.Иммуногистохимическая оценка экспрессии в эндометрии стероидных рецепторов впериод «окна имплантации» установила статистически значимую низкую экспрессию ERкак в железах (95±8,6 баллов), так и в строме (41,3±9,3 балл) эндометрия, тогда как вгруппах сравнения и контроля была выявлена их умеренная экспрессия в железах(123,5±11,7 и 121,1±10,6 балл) и в строме (68,5±10,6 и 85,6±11,3 баллов) (р<0,01).Экспрессия PR во всех изученных структурах у всех обследованных нами пациенток былаумеренной и высокой (159,0±17,6–182,2±21,0 баллов) с достоверным ее снижением в I и IIгруппах относительно группы контроля (р<0,001; р<0,05).
Расчет стромального индексаPR/ERα показал его достоверное 1,5-кратное увеличение у пациенток I группыотносительноегонормальныхзначенийвоIIиконтрольнойгруппах,чтосвидетельствовало о прогностически низкой эффективности предстоящих циклов ЭКО упациенток основной группы (p<0,05) [Дюжева Е.В. и др., 2009]. В доступной нам дляанализа литературе данных о величине стромального индекса при ХЭ не встречалось.Определение в эндометрии маркера рецептивности LIF продемонстрировалодостоверное снижение его экспрессии у пациенток I группы вплоть до низкой (1,3±0,15балла) – в железистом эпителии и крайне низкой (0,95±0,1 баллов) – на поверхностипиноподий (р<0,001). Экспрессия LIF во II группы была умеренной в железах (4,0±0,3балла) и строме (3,8±0,2 баллов) эндометрия и высокой – на поверхности пиноподий(4,8±0,3 баллов), тогда как в группе контроля отмечалось высокое накопление маркера вжелезистом (4,7±0,2 балла) и поверхностном (5,6±0,1 баллов) эпителии.Анализ экспрессии CLDN4 в эндометрии установил статистически значимое ееснижение в апикальной части поверхностных эпителиоцитов и в основании пиноподий вряду «группа контроля – группа сравнения – основная группа», где определялась высокая(5,1±0,3 и 6,0±0,01 баллов), умеренная (4,1±0,3 и 4,5±0,2 балла) и низкая (1,5±0,2 и 1,0±0,1баллов) экспрессия маркера, соответственно (р<0,001).Полученные нами результаты свидетельствуют об инициирующей роли высокойэкспрессии LIF и CLDN4 в поверхностных структурах эндометрия в процессеимплантации эмбриона и объясняют критическое нарушение рецептивности эндометрияна фоне длительно текущего ХЭ.
Отмеченные нами особенности экспрессии LIF в15эндометрии полностью согласуются с данными литературы [Казачков Е.Л. и др., 2014;Aghajanova L., 2004; Dimitriadis E. et al., 2007; Steck T. et al., 2004], тогда как сведения ороли CLDN4 в процессе имплантации немногочисленны и отражают взаимосвязь высокойэндометриальной экспрессии самого белка с идиопатическим бесплодием [Dietrich K. etal., 2007; Hou J.
et al., 2006; Pan X.Y. et al., 2008; Serafini P.C. et al., 2009]. Научных работ,изучающих участие мРНК CLDN4 в процессе нидации эмбриона, нам не встречалось.Изучение экспрессии TLRs2, 4, 9 в эпителии, строме и эндотелии сосудов эндометриявыявило достоверное их преобладание у пациенток I группы, причем экспрессия TLR9статистически значимо превалировала, TLR4 – была умеренной, а TLR2 – быланаименьшейво всех исследованныхгруппах(р<0,05). Полученные результатыподтверждают инициирующую роль вирусной и анаэробной микрофлоры в генезе ХЭ срепродуктивной дисфункцией и соотносятся с данными литературы об этиологическихособенностях ХЭ на современном этапе [Бухарин О.В., 2012; Глухова Е.В., 2009;Марченко Л.А.
и др., 2016; Хелашвили И.Г., 2014; Cicinelli E. et al., 2015; Lax S.F., 2016].По результатам проведенногокорреляционного анализа Спирменабылиустановлены достоверные связи сильной и умеренной интенсивности между клиникоанамнестическими,иммунологическими,морфологическимиимолекулярнымиособенностями ХЭ у пациенток с бесплодием и неэффективными программами ЭКО:1. прямая зависимость между длительностью течения ХЭ и клинико-анамнестическимиособенностямиупациентоксамопроизвольнымивыкидышами,преждевременнымиродами,сбесплодием,ассоциированныммногократнымиискусственнымипослеродовымиипостабортнымисХЭ:абортами,осложнениямивоспалительной природы, ранним началом половой жизни, длительным (более 5 лет)использованиемВМС,многократнопроведеннымивнутриматочнымивмешательствами, сочетанием двух и более ИППП, ВЗОМТ – вагините, цервиците,сальпингоофорите и остром эндометрите (R>0,5 при р<0,01);2.
прямые связи между сывороточным уровнем АЭАТ и перечисленными выше клиникоанамнестическими особенностями, включая длительность заболевания, у пациентокбесплодием на фоне ХЭ (R>0,3 при р<0,001);3. зависимостьмеждуморфологическимикритерияминарушениярецептивностиэндометрия (неполноценной секреторной трансформацией, степенью выраженностилимфоплазмацитарной инфильтрации и фиброза стромы, количеством зрелыхпиноподий в апикальной части поверхностных эпителиоцитов) и вышеперечисленнымиклинико-анамнестическими особенностями, в том числе и длительностью заболевания,у пациенток с бесплодием на фоне ХЭ (R>0,4 при р<0,01);164.
обратные взаимосвязи между молекулярными критериями нарушения рецептивностиэндометрия (экспрессией ER, PR, LIF, CLDN4) и описанными выше клиникоанамнестическими особенностями, включая длительность заболевания, у пациенток сбесплодием, ассоциированным с ХЭ (R>0,7 при р<0,001).5. зависимость между сывороточным уровнем АЭАТ и перечисленными вышеморфологическими (R>0,5 при р<0,01) и молекулярными критериями нарушениярецептивности эндометрия у пациенток с бесплодием на фоне ХЭ (R>0,8 при р<0,001).При применении ROC-анализа были получены математические модели «отличного»и «очень хорошего» качества относительно длительности течения ХЭ (AUC =0,819±0,034), сывороточного уровня АЭАТ (AUC = 0,978±0,010) и экспрессии CLDN4 вповерхностных эпителиоцитах эндометрия (AUC = 0,947±0,023) и в основании пиноподий(AUC = 0,977±0,016), что свидетельствует о способности этих показателей прогнозироватьвероятность развития бесплодия у пациенток с ХЭ.
Точками «cut-off» (точкамиразделения) были определены 5-летняя продолжительность ХЭ, количество АЭАТ вкрови, равное 265 Ед/мл, и уровни экспрессии CLDN4, соответствующие 1,7 и 1,1 баллам вапикальнойчастиповерхностныхэпителиоцитовивоснованиипиноподий,соответственно. Таким образом, развитие бесплодия на фоне ХЭ ассоциировано сдлительностью заболевания более 5 лет (Se = 84,38%, Sp = 91,07; точность модели =87,5%), уровнем АЭАТ > 265 Ед/мл (Se = 95,31%, Sp = 96,43; точность модели = 95,83%) иснижением экспрессии CLDN4 менее 1,7 баллов в поверхностных эпителиоцитахэндометрия (Se = 92,2%; Sp = 91,1%; точность модели = 91,7%) и менее 1,1 балла восновании пиноподий (Se = 95,3%; Sp = 92,9%; точность модели = 94,2%).Сучетомполученныхрезультатовисследованиябылразработанперсонализированный подход к тактике ведения женщин с бесплодием инеэффективными попытками ЭКО, ассоциированным с ХЭ.
Предложенный намиалгоритм применим у пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО, у которых по даннымгистологического исследования эндометрия был верифицирован ХЭ (см. алгоритм).На I этапе с целью определения микробного этиологического фактора ХЭ всемпациенткам с бесплодием необходимо выполнение инфекционного скрининга в объемебактериологического исследования и выявления ИППП методом ПЦР в биоптатахэндометрия. В случае идентификации в эндометрии микробных агентов в клиническизначимых титрах показано проведение этиотропной противовоспалительной терапии сучетом их чувствительности к антибактериальным и противовирусным препаратам.При «стерильных» посевах эндометрия для определения аутоиммунного компонентаХЭ показано количественное определение уровня АЭАТ в сыворотке крови:17I.1.
уровень АЭАТ ˃ 265 Ед/мл указывает на наличие аутоиммунного компонента ХЭ ислужит показанием к проведению иммуномодулирующей терапии;I.2. количество АЭАТ ˂ 210 Ед/мл подтверждает отсутствие аутоиммунного компонентаХЭ и требует перехода ко II этапу данного алгоритма;I.3. содержание АЭАТ в промежутке между 210 и 265 Ед/мл ассоциировано с высокойвероятностью наличия аутоиммунного компонента ХЭ и является основанием дляпроведения иммуногистохимического исследования эндометрия на 18–24 день циклас количественной оценкой экспрессии в нем молекулярных маркеров воспаленияCD16, CD20, CD56 и HLA-DRII:I.3.1.
высокая экспрессия в эндометрии CD16, CD20, CD56 и HLA-DRII (более 10 клеток вполе зрения) подтверждает активный ХЭ с аутоиммунным компонентом и являетсяпоказанием для назначения иммуномодулирующей терапии;I.3.2. высокая экспрессия в эндометрии CD16, CD20 на фоне малого количества CD56- иHLA-DRII-позитивных клеток (менее 10 в поле зрения) подтверждает выявленныйранее ХЭ без аутоиммунного компонента в стадии ремиссии и служит основаниемдля проведения физиотерапевтического лечения.На II этапе с целью оценки маточной перфузии у всех пациенток с бесплодием,ассоциированным с ХЭ, показано выполнение УЗИ органов малого таза с ЦДК в период«окна имплантации» (на 18–24 день цикла):II.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
