Автореферат (1140148), страница 2
Текст из файла (страница 2)
При написании диссертационной работыприменялись клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.Клиническаячастьдиссертацииносилахарактерпроспективногоисследования,иммуноцитоморфологическая часть – кросс-исследования. Теоретической основой работыпослужили научные труды отечественных и зарубежных ученых.Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены иобсуждены на V и VI Международных конгрессах по репродуктивной медицине (Москва,2011, 2012); ХХV и ХХVI Международных конгрессах «Новые технологии в диагностикеи лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2012, 2013); XX Российскомнациональном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013); XIII Всероссийскомнаучном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013).6Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференциикафедры акушерства и гинекологии №1 и кафедры патологической анатомии имениакадемика А.И.
Струкова лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имениИ.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) 28 марта 2018 года(протокол №5). Диссертация рекомендована к защите.Личный вклад автора. Основой вклад в выбор темы диссертационногоисследования, получение, анализ и обобщение результатов работы принадлежат личноавтору. Непосредственное участие автора на всех этапах проведенного исследования – отпостановки цели и задач до их практической реализации с последующим обобщением иобсуждениемполученныхрезультатоввнаучныхпубликацияхидокладах–обуславливает его определяющую роль в создании данного научного труда.Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования иразработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую деятельностьклинических баз кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ПМГМУимени И.М.
Сеченова (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор А.И. Ищенко).Соответствиедиссертациипаспортунаучнойспециальности.Научныеположения диссертации и результаты исследования соответствуют пунктам 3 и 4 паспортаспециальности 14.01.01 – Акушерство и гинекология и пунктам 2 и 3 паспортаспециальности 14.03.02 – Патологическая анатомия. Отрасль науки: медицинские науки.Объем и структура и диссертации. Диссертационная работа изложена на 224страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов иметодов исследования, собственных результатов с их обсуждением, а также заключения,выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 28таблицами, 36 рисунками и 3 схемами. Библиографический указатель содержит 477источника литературы, 159 из которых – отечественных и 318 – иностранных авторов.Публикации. По результатам исследования опубликовано 12 печатных работ, в томчисле 7 работ – в журналах, рецензируемых ВАК РФ.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫКлиническая характеристика пациентов.Для реализации целии задачисследования было обследовано 120 женщин репродуктивного возраста с морфологическиустановленным ХЭ, обратившихся для планирования беременности в медицинскиеучреждения, являющиеся клиническими базами кафедры акушерства и гинекологии №1лечебного факультета ПМГМУ имени И.М.
Сеченова.7Отбор пациенток для исследования осуществлялся в соответствии с критериямивключенияиисключения.Критериивключения:репродуктивныйвозраст;морфологически верифицированный ХЭ; отсутствие гинекологических заболеванийневоспалительного генеза. Критерии исключения: морфологически подтвержденныезлокачественныезаболеваниялюбойлокализации;соматическиезаболевания,осложненные развитием органной недостаточности.В зависимости от возможности реализации генеративной функции все пациенткибыли разделены на две группы: I группа (основная группа, n=64) – с нарушениемрепродуктивной функции в виде бесплодия и неудачных попыток ЭКО и II группа(группа сравнения, n=58) – без нарушения репродуктивной функции. II группаформировалась ретроспективно с учетом факта наступления беременности в течение годас момента окончания комплексной терапии ХЭ.В группу морфологического и иммуногистохимического контроля вошли образцыэндометрияот30женщинрепродуктивноговозраста,которымпроводиласьаспирационная биопсия при подозрении на наличие гиперпластических процессовэндометрия, не подтвердившихся по результатам гистологического исследования.Методы исследования.
Помимо общих клинических и лабораторных методовобследования, у всех пациенток с ХЭ были проведены инфекционный скрининготделяемого половых путей, иммунологическое исследование крови, ультразвуковоеисследование (УЗИ) органов малого таза с цветовым допплеровским картированием(ЦДК),гистероскопияилапароскопия,атакжеморфологическоеииммуногистохимическое исследования эндометрия. Забор эндометрия осуществлялсяпосредством его аспирационной биопсии с использованием канюли Pipelle de Cornier(«Laboratoire C.C.D.», Франция) по стандартной методике.Оценка инфекционного статуса заключалась в выполнении микроскопического ибактериологического исследований отделяемого половых путей и в выявлении инфекций,передающихся половым путем (ИППП), методом ПЦР.При иммунологическом исследовании крови методом иммуноферментного анализавыявлялисьорганоспецифическиеантиэндометриальныеантитела(АЭАТ),количественная оценка которых производилась относительно нижнего и верхнегопороговых значений, равных 210 и 265 Ед/мл, соответственно.УЗИ органов малого таза с ЦДК было проведено трансвагинальным датчиком счастотой 6,5 и 7 МГц на аппаратах «Siemens» (Германия), «Acuson 128 ХР 10» (США) и«Dornier АI 5200» (Германия) в I (на 5–7 день) и II (на 18–24 день) фазы цикла.
Особоевнимание уделялось выявлению эхографических критериев ХЭ [Демидов В.Н., Гус А.И.,82001], оценке равномерности маточной перфузии и допплерометрическому анализукровотока с определением скоростных показателей (Vmax и Vmin) и расчетомуголнезависимых индексов (PI, IR, S/D) во всех ветвях маточных артерий.Визуальная оценка эндометрия выполнялась на 18–24 день цикла с применениемофисного гистероскопа TROPHYscope по CAMPO фирмы «Karl Storz» (Германия) пообщепринятой методике. Помимо выявления гистероскопических признаков ХЭ [СухихГ.Т.,ШуршалинаА.В.,2010],проводиласьбиопсияэндометрияприпомощизахватывающих щипцов фирмы «Karl Storz» (Германия).Морфологическое и иммуногистохимическое исследования проводились на кафедрепатологической анатомии имени акад.
А.И. Струкова (заведующий кафедрой – д.м.н.,профессор Пауков В.С.) под руководством профессора, д.м.н. Т.А. Демура. Для этогоосуществлялисветовуюполилизиновыхгематоксилиномстеклахимикроскопию(MainzelэозиномсрезовGlaser,иэндометрия,Polylisine,фиксированныхГермания)инаокрашенныхстрептавидин-биотин-пероксидазнымметодомсдемаскировкой антигена по стандартной методике. В качестве первичных специфическихантител использовали моноклональные антитела к CD16, CD20, CD56, HLA-DRII(«Novocastra», Великобритания) и TLRs2,4,9 (Abbiotec), а для оценки рецептивностиэндометрия – антитела к ER и PR («DAKO», Дания), LIF (R&D Systems) и CLDN4 (LabVision).
Оценка иммуногистохимических реакций проводилась полуколичественнымметодом по балльной системе с учетом интенсивности иммуноокрашенных клеток[Коган Е.А. и др., 2007].Обработка полученных в ходе диссертационного исследования данных выполнена сприменением пакета прикладных программ «Statistica for Windows v. 7.0» компании«StatSoft®Inc.» (США, 2006).Результатыисследованияиихобсуждение.Былпроведендетальныйсравнительный анализ клинико-анамнестических и диагностических показателей висследуемых группах больных.Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту и соматическому статусу.Средний возраст женщин соответствовал среднему репродуктивному периоду, составив вI группе – 31,9±0,71 лет, а во II группе – 30,2±0,88 лет (р>0,05).Средняя продолжительность ХЭ с момента его морфологической верификациидостоверно преобладала у пациенток основной группы, составив 5,5±0,06 лет, тогда как вгруппе сравнения ХЭ протекал в среднем 2,4±0,07 года (р<0,001).
Полученные данныеподчеркивают важное прогностическое значение длительности течения ХЭ в отношенииобъемаповрежденияэндометрия,приводящего9ккритическомуснижениюегорецептивности и развитию бесплодия. В доступной нам современной литературе мы невстретили четких данных относительно временных критериев развития бесплодия упациенток детородного возраста на фоне длительно текущего ХЭ.СредижалобприХЭпревалировалинарушенияменструальнойфункции,зафиксированные у 45 (70,3%) пациенток с бесплодием и 43 (76,8%) фертильных женщин ипроявлявшиеся в ⅓ случаев в форме перименструальных кровянистых выделений.
Приэтом достоверные различия между группами были выявлены только относительно частотыдисменореи, отмеченной 42 (65,6%) пациентками основной группы и 17 (30,4%)женщинами группы сравнения. Полученные данные подчеркивают инициирующую рольвоспаленияиобусловленногоимдисбалансапровоспалительныхцитокиновипростагландинов в эндометрии в генезе маточных кровотечений и дисменореи [ЧернухаЕ.Г., Ильина Л.М., 2015; Berbic M. et al., 2014; Pinto V. et al., 2015] и согласуются сданными литературы относительно типичных клинических проявлений ХЭ [Рудакова Е.Б.и др., 2006; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010; Akopians A.L.
et al., 2015].Важно подчеркнуть, что бессимптомное течение ХЭ достоверно преобладало в Iгруппе, превышая аналогичный показатель во II группе в 1,94 раз – 20 (31,3%) и 9 (16,1%)случаев, соответственно (р=0,0479, 95% Д.И. 1,02–3,92). Полученные результатысогласуются с мировыми данными о преобладании в современной клинической картине ХЭстертых и атипичных форм заболевания, зачастую приводящих к тому, что единственнымпроявлением ХЭ становится репродуктивная дисфункции в виде невынашиваниябеременности или бесплодия с многократными неэффективными циклами ЭКО [КорнееваИ.Е., 2003; Михалева Л.М.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
