Диссертация (1140145), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В Польшепоказана высокая распространенность пернициозной анемии у пациентов сболезнью Аддисона [104].Интересно отметить, что у пациентов с одним аутоиммунным заболеваниемвысок риск развития другого заболевания с аутоиммунным механизмом развития[55].Например,описаныслучаиразвитияаутоиммунногогепатитаиаутоиммунного гастрита у пациента с сахарным диабетом 1 типа [61],20пернициозной анемии у пациента с алопецией и сахарным диабетом 1 типа [176].Подобныенаблюдениядалиоснованиядляобъединениянесколькихаутоиммунных заболеваний в синдромы. Так, был сформирован синдроммножественных аутоиммунных заболеваний (multiple autoimmune syndrome, MAS),который представляет собой сосуществование трех и более аутоиммунныхзаболеваний[55].ПатогенезMASнеизвестен.Наиболеевероятнымпредполагается механизм влияния факторов внешней среды у генетическипредрасположенных лиц.
К первому типу MAS относят сосуществованиемиастении, тимомы, полимиозита и гигантоклеточного миокардита. Во второй типвключают синдром Шегрена, ревматоидный артрит, первичный билиарный цирроз,системную склеродермию и аутоиммунные заболевания щитовидной железы. АИГотносят к третьему типу, куда так же входят аутоиммунные заболеваниящитовидной железы, миастению и/или тимому, синдром Шегрена, идиопатическаятромбоцитопеническая пурпура, болезнь Аддисона, сахарный диабет 1 типа,витилиго, аутоиммунная гемолитическая анемия, системная красная волчанка игерпетиформный дерматит. Однако за счет множества вариантов комбинацийаутоиммунных заболеваний достоверных статистических данных о подобныхсочетаниях в настоящее время нет.1.4. Этиология и патогенез аутоиммунного гастритаАутоиммунная природа пернициозной анемии начала изучаться в середине ХХвека [118].
Благодаря развитию электронной микроскопии, морфологических ииммуногистохимических методик выявлено, что антитела при АИГ направленыпротив H+/K+-АТФазы (протонной помпы) париетальных клеток. Это былоподтверждено и в экспериментальных моделях [16, 150]. В настоящее времяэтиология АИГ остается не до конца ясной. Предполагается наличие генетическойпредрасположенности. Особое внимание привлекает инфекция Helicobacter pylori,которая, по мнению некоторых исследователей, может приводить к образованиюаутоантител.211.4.1.
Генетические особенности пациентов с аутоиммунным гастритомПредположения о наличии генетических особенностей у пациентов с АИГосновывались на описаниях семейных случаев пернициозной анемии [31, 45, 82,182] и сочетаниях различных аутоиммунных заболеваний. Первые исследованияпоявились в 70-х годах XX века, они касались генов главного комплексагистосовместимости HLA. Так, I.
Chanarin с соавт. в 1976 году опубликовалрезультаты своих работ, согласно которым выявлена связь между пернициознойанемией и HLА-A3 типа, а также отсутствие связи с HLА-A2 [51]. Однако уже в1977 году другая группа ученых, исследуя генотипы пациентов с АИГ, не выявилаассоциации HLA-A или B генов у пациентов с этим заболеванием [189]. Вдальнейшем при изучении большой группы пациентов с пернициозной анемией(более 100 больных) в Австралии отмечено, что относительный риск наличияпернициозной анемии у пациентов с HLA-B12 составлял 1,6, а для HLA-B18 – 3,6.Кроме того, у пациентов с пернициозной анемией и сопутствующимиэндокринными заболеваниями чаще выявлялись HLA-B7 и HLA-B12 [177].Некоторые исследователи отмечают, что АИГ и пернициозная анемия чащевстречается у людей со светлой кожей и голубыми глазами [105].
Результатыобследования монозиготных близнецов свидетельствуют о том, что кромегенетической предрасположенности, вероятно, есть какой-то дополнительныйфактор, который позволяет реализоваться аутоиммунным механизмам.Множествоисследованийпроведеновскандинавскихстранах,гдепредполагалась высокая заболеваемость аутоиммунным гастритом. В Финляндиипроведена попытка оценки полиморфизма генов, кодирующих альфа и бетасубъединицу H+/K+-АТФазы, однако взаимосвязей с развитием АИГ выявлено небыло [135]. Отмечена высокая частота аллеля HLA DRB1*04 у пациентов саутоиммунным гастритом (58%), в то время как в целом в финской популяции егочастота составляет 28% (p=0,045).
Кроме того, выявлено, что HLA DQB1*03встречается у 83% больных, в популяции же его частота составляет 51% (p=0,034).У 50% пациентов определялся аллель DQB1*0302, хотя в целом егораспространенность составляет 13% (p=0,005). Что же касается полиморфизма22генов IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-12, IFNγ, TGFβ, TNFα и KIRs, то онистатистически не отличались от таковой в популяции [134]. Высокую частоту HLADRB1*03 и DRB1*04 отмечают не только у больных с аутоиммунным гастритом,но также и у пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, исахарным диабетом 1 типа [111].В настоящее время генетические исследования у пациентов с аутоиммуннымгастритом единичны и бессистемны. Кроме того, они не объясняют этиологиизаболевания.1.4.2.
Роль инфекции Helicobacter pylori в развитии аутоиммунного гастритаВ конце ХХ века появилось множество исследований, в которых обсуждаласьроль инфекции Helicobacter pylori как возможного инициатора аутоиммунногогастрита с развитием атрофии слизистой оболочки тела желудка [133, 184]. Впервую очередь, это было обусловлено широкой распространенностью этойинфекции.Первыеисследованияаутоиммуннымгастритомоналичиивзаимосвязейосновывалисьнамеждуинфекциейстатистическихданныхиораспространенности H.pylori у лиц с пернициозной анемией. Складывалосьвпечатление, что лишь у небольшого числа пациентов с АИГ имела местоинфекция H.pylori: от 3% [78] до 17,5% [36].
Причем исследователи отмечают, чтоэти показатели были достоверно ниже, чем в целом в популяции [79]. Вдальнейшем стала очевидной разница в инфицировании H.pylori у пациентов сразличной степенью атрофических изменений слизистой оболочки желудка. Так,например, продемонстрировано, что у пациентов с пернициозной анемией итяжелой атрофией в теле желудка колонизации инфекцией H.pylori не выявлено, вто время как у 22,5% пациентов с менее выраженной атрофией H.pyloriобнаруживался в теле желудка [160]. Аналогичные результаты были получены и вЯпонии [87].
Таким образом, сформировалось предположение о том, что H.pyloriможет инициировать аутоиммунный процесс в слизистой оболочке желудка,однако по мере прогрессирования атрофических изменений и развитиигипосекреции соляной кислоты инфицированность H.pylori снижается [140].23По мере изучения H.pylori стали очевидны различные варианты исхода этойинфекции: от хроническогогастрита доязвенной болезнижелудка идвенадцатиперстной кишки, MALT-лимфомы и аденокарциномы желудка [29].Интересно, что явления воспаления в слизистой оболочке желудка на фоне H.pyloriтакже могут носить разнообразный характер: от хронического гастрита сминимальными проявлениями до тяжелых атрофических изменений. Группаученых из Нидерландов в ходе своей работы выявила, что H.pylori провоцируетобразование аутоантител, которые могут играть решающую роль в развитииатрофии слизистой оболочки тела желудка.
Потенциальная мишень этих антител –H+/K+-АТФаза париетальных клеток [29]. Однако результаты итальянскихисследователей свидетельствуют об образовании антител не к самой протоннойпомпе, а к мембране и структурам секреторных канальцев париетальных клеток[75, 128]. При этом распространенность подобных антител класса IgG была высока:50-65% [108]. Кроме того, определена корреляционная связь между наличиемописанных аутоантител и степенью воспаления и атрофии желез. Основныммеханизмом образования аутоантител считается антигенная мимикрия междуструктурами инфекционного агента и структурами клеток слизистой оболочки [21,127].
Стоит отметить, что исследователи различают аутоантитела при H.pylori иантитела при аутоиммунном гастрите [54, 75, 108].Интересными представляются результаты распространенности аутоиммунногогастрита среди пациентов с инфекцией H.pylori. Если предполагать триггернуюроль H.pylori в развитии АИГ, то ожидаемой будет высокая распространенностьантител к париетальным клеткам у больных с H.pylori. Большое исследование посопоставлению пациентов с H.pylori в Германии и Японии не выявило разницы пораспространенности АИГ, несмотря на значимые различия в распространенностисамой инфекции H.pylori: 70% среди японцев и 37% среди немцев [98].Аналогичные результаты были получены и в Италии: антитела к париетальнымклеткам выявлены у 61,1% пациентов с H.pylori и у 69,4% пациентов без инфекции,разница между ними не достоверна [25].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
