Диссертация (1140145), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Было выбрано 5 пациентов с различнымипроявлениями: от бессимптомного течения до тяжелой В12-дефицитной анемии.По 20 полям зрения при морфологическом исследовании оценивалось количествоэндокриноцитов, а также площадь, занимаемая ими. Результаты представлены вТаблице 42.130Таблица 42Результаты иммуногистохимического исследования слизистой оболочкитела желудка пациентов с АПККлиническая характеристикаВозрастпациента36Количествоклеток, n46Площадь,мкм31АПК и инфекция H.pylori2АПК без инфекции H.pylori6525,555696,3765659,033АПК без инфекции H.pylori6940,552384,784Аутоиммунный атрофический гастрит с6638гипергастринемией, H.pylori-неассоциированный,51443,63дефицит витамина В125Аутоиммунный атрофический гастрит с7144гипергастринемией, H.pylori-неассоциированный,56009,05тяжелая В12-дефицитная анемияПолученные результаты не выявили различий в количестве ЭХП-клеток, а такжеплощади, занимаемой ими в теле желудка.
Стоит отметить, что по даннымрутинного морфологического исследования также не было выявлено случаевгиперплазиилинейнойлибомикронодулярной,чтоиподтвердилоиммуногистохимическое исследование (Рисунок 32).Рисунок 32 – Слизистая оболочка тела желудка при проведениииммуногистохимического исследования с хромогранином А. В коричневыйцвет окрашены эндокриноциты (ЭХП-клетки). х200 (данные предоставленыпрофессором, д.м.н.
Тертычным А.С.)1313.9 Клинические примерыКлинический пример №1Впервые пациентка С. обратилась для обследования в 2011 году в возрасте 37лет. Основными жалобами на тот момент были выпадение волос, ломкость ногтей,быстрая утомляемость. Кроме того, при нарушении диеты появлялись боли вэпигастральнойобласти,которыекупировалисьприемомантацидов.Наамбулаторном этапе было выявлено снижение уровня сывороточного витаминаВ12 до 137 пмоль/л (норма 142-725), железа до 23 мкг/дл (норма 40-150). В связи сэтим были исследованы антитела к париетальным клеткам, а также показателиГастропанели (пепсиноген I, пепсиноген II, гастрин-17, антитела IgG к H.pylori).Полученныерезультатыпозволилиустановитьдиагноз:аутоиммунныйатрофический гастрит (АТ к париетальным клеткам 1:160), ассоциированный сH.pylori, с развитием дефицита витамина В12. Морфологическое исследованиеслизистой оболочки желудка позволило выявить слабую лимфоплазмоцитарнуюинфильтрацию, а также очаги тонкокишечной метаплазии в теле желудка.
Крометого, было выявлено повышение титров антител к ТПО и диффузные измененияпри УЗ-исследовании ткани щитовидной железы, что дало основание дляустановления диагноза аутоиммунного тиреоидита. На тот момент уровеньсывороточного пепсиногена I был снижен до 12,35 мкг/л (норма 30-165). Обращаетна себя внимание отсутствие признаков мегалобластного кроветворения на фонедефицита кобаламина (ЦП 0,91, MCV 92 фл, MCH 30 пг), что свидетельствует оболее глубоком дефиците железа.
Стоит отметить наличие у пациентки длительныхобильных менструаций как основной причины кровопотери. Подводя итогипервичного обследования больной, можно сделать вывод, что поводом дляобращения послужили признаки дефицита железа, в то время как проявленийнедостаточности витамина В12 не выявлено. Пациентке был намечен пландальнейшего наблюдения, который включал проведение эрадикационной терапииH.pylori, терапия препаратами витамина В12 и железа, исследование клинического132анализа крови каждые 6 месяцев с оценкой уровня гемоглобина, MCV, MCH,сывороточного железа и витамина В12, ежегодное исследование гормоновщитовидной железы.
Летом 2012 года вновь были исследованы сывороточныемаркеры атрофии: отмечено дальнейшее снижение пепсиногена I до 6,49 мкг/л,гипергастринемия 54 пмоль/л (норма 1-10). Проведена суточная рН-метрияжелудка (Рисунок 33).Рисунок 33 - рН-грамма тела желудка пациентки С. (данные предоставленык.м.н. Стороновой О.А.)По данным суточной рН-метрии желудка уровень базальной и стимулированнойсекреции соляной кислоты резко снижен, минимальное значение рН – 5,3,основную часть суток (95%) рН регистрируется в диапазоне 6,0-8,0. Кроме того,отмечаются косвенные признаки значительного дуоденогастрального щелочногорефлюкса (Таблица 43).Таблица 43Результаты суточной рН-метрии тела желудка пациентки С.РезультатыОбщие СтояЛежаНормаМинимальное значение рН5,35,36,01,5Максимальное значение рН9,39,38,32,0Среднее значение рН7,07,36,61,8Таким образом, данные инструментальных методов подтвердили результатысерологического исследования – у пациентки имел место атрофический гастриттела желудка с развитием гипосекреции.133В качестве эрадикационной терапии с учетом анамнестических данных иаллергологического статуса была выбрана четырехкомпонентная схема на основевисмута трикалия дицитрата в течении 10 дней.
Успех эрадикации H.pylori былподтвержден с помощью «золотого стандарта» - дыхательного теста с13С-меченной мочевиной.При очередной госпитализации в 2013 году по данным морфологическогоисследования выявлены атрофические изменения слизистой оболочки, болеевыраженные в теле с единичными лимфоидными скоплениями. Показателиклинического анализа крови, сывороточного железа и витамина В12 на фонетерапии препаратами железа и кобаламина были без патологических изменений.В 2015 году вновь были исследованы показатели пепсиногена I – 6,2 мкг/л.Морфологическоеисследованиеслизистойоболочкителажелудкапродемонстрировало наличие псевдогипертрофии париетальных клеток, обильнуюлимфоидную инфильтрацию в строме, а также явления кишечной метаплазии(Рисунок 34).Рисунок 34 – Псевдогипертрофия париетальных клеток (указана стрелкой)при аутоиммунном гастрите.
Окраска гематоксилином и эозином, х400(данные предоставлены профессором, д.м.н. Тертычным А.С.)134Анализируя данные 4-летнего наблюдения за пациенткой можно сделатьследующие выводы:1) Аутоиммунный гастрит был выявлен «случайно» - без яркой клиническойкартины дефицита витамина В122) Ведущими симптомами являлись проявления дефицита железа3) На фоне наличия инфекции H.pylori в динамике отмечено снижение уровнясывороточного пепсиногена I, однако после эрадикации показателипепсиногена I стабилизировались4) РезультатырН-метриионаличиигипосекрециисолянойкислотыподтверждают результаты серологического исследования (низкие значенияпепсиногена I и гипергастринемия)5) После проведения эрадикационной терапии H.pylori сохранялся дефицитвитамина В126) Заместительная терапия препаратами железа и витамина В12 предотвращаетразвитие анемииКлинический пример №2С 2011 года в клинике наблюдается пациент А.
51 года. Из анамнеза известно,что с 1987 года больной страдает аутоиммунным тиреоидитом без нарушенияфункции щитовидной железы. Впервые мегалобластная анемия (гемоглобин 110г/л) и снижение уровня витамина В12 выявлены в 2000 году. Пациенту былопроведено 10 инъекций витамина В12 по 500 мкг. Причина дефицита установленане была, дальнейших рекомендаций по лечению анемии не получено. В 2001 и 2007годах при ЭГДС были выявлены эрозии в антральном отделе желудка. Тесты наH.pylori были отрицательные, в связи с чем проводилась терапия ингибиторамипротонной помпы и антацидами с положительным клиническим эффектом.В 2011 году при обследовании выявлены антитела к париетальным клеткам вдиагностическом титре, снижение уровня пепсиногена I (9,15 мкг/л) игипергастринемия(41пмоль/л).Крометого,результатырН-метрии135свидетельствовали о развитии гипосекреции (Рисунок 35).
Минимальное значениерН – 3,1.Рисунок 35 - рН-грамма желудка пациента А. (данные предоставлены к.м.н.Стороновой О.А.)Расчетные данные свидетельствуют о сохранении рН в диапазоне 4,0-7,0 втечение 86% времени (Таблица 44).Таблица 44Результаты суточной рН-метрии желудка пациента А.РезультатыОбщие СтояЛежаНормаМинимальное значение рН3,13,53,11,5Максимальное значение рН7,37,36,82,0Среднее значение рН5,65,75,41,8Пациенту была произведена множественная биопсия слизистой оболочкижелудка. В теле желудка отмечается слабовыраженная атрофия, склерозсобственной пластинки со слабо выраженной инфильтрацией мононуклеарнымиклетками.Пациенту проводилась заместительная терапия препаратами витамина В12, нафоне чего показатели клинического анализа и сывороточного кобаламинасохранялись в пределах нормальных значений.136Результаты морфологического исследования в 2013 году свидетельствуют онарастании атрофических изменений в теле желудка: истончение слизистойоболочки, уменьшение количества желез, выраженная диффузная инфильтрациясобственной пластинки лимфоплазмоцитарными элементами (Рисунок 36).Рисунок 36 – Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистойоболочки тела желудка, ее истончение.
Окраска гематоксилином и эозином,х200 (данные предоставлены профессором, д.м.н. Тертычным А.С.)В 2014 году отмечена отрицательная динамика в виде появления фокусовкишечной метаплазии, формирования лимфоидных фолликулов и кистознымрасширением желез.Анализируя результаты наблюдения за пациентом можно сделать следующиевыводы:1) РазвитиеВ12-дефицитнойанемиипослужилопричинойвыявленияаутоиммунного гастрита2) Дефицит кобаламина быстро и эффективно поддается коррекции на фонепроведения заместительной терапии3) Отсутствие инфекции H.pylori4) Прогрессирующее течение атрофического гастрита137Клинический пример №3Пациентка Х., 36 лет в 2012 году проходила обследование. Поводом дляобращения за медицинской помощью на амбулаторном послужили жалобы наэпизоды болей в правом подреберье и эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой ижидким стулом после употребления жирной пищи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
