Диссертация (1140145), страница 2
Текст из файла (страница 2)
151Список литературы................................................................................................... 1535ВведениеАктуальность исследованияАутоиммунный гастрит представляет собой заболевание с неизвестнойэтиологиейиаутоиммунныммеханизмомразвития.Данныхочастотеаутоиммунного гастрита в популяции, в том числе в Российской Федерации, нет.Предполагается, что доля аутоиммунного поражения слизистой оболочки желудкасреди всех гастритов составляет около 5%. Одним из проявлений атрофиислизистой оболочки желудка вследствие аутоиммунного процесса служит развитиеВ12-дефицитной анемии, связанной со снижением синтеза внутреннего фактораКасла. Аутоиммунный гастрит расценивается как крайне редкое заболевание,диагноз которого обычно устанавливают при выяснении причины макроцитарнойанемии.Активное изучение хронического гастрита, ассоциированного с инфекциейHelicobacter pylori, появление диагностических возможностей для определенияантител к париетальным клеткам и витамина В12 в сыворотке крови позволило сновых позиций подойти к диагностике и ведению больных с аутоиммуннымгастритом.
Согласно недавним исследованиям, маркеры аутоиммунного гастритаможно выявить у пациентов еще до развития атрофических изменений слизистойоболочки желудка, так морфологические признаки атрофии слизистой оболочкижелудка у части пациентов были выявлены спустя 5 лет от момента определенияантител к париетальным клеткам. Таким образом, актуальной проблемой следуетпризнать ранний диагноз аутоиммунного поражения желудка еще до развитияатрофии тела желудка и макроцитарной анемии с целью профилактики этихизменений.Аутоиммунныйгастритчастосочетаетсясдругимиаутоиммуннымизаболеваниями, такими как аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона,витилиго, сахарный диабет 1 типа. Например, у 20% пациентов с аутоиммуннымипоражениями щитовидной железы выявляются антитела к париетальным клеткам;среди пациентов с болезнью Аддисона частота аутоиммунного гастрита составилапрактически 30%; у пациентов с сахарным диабетом 1 типа антитела к6париетальным клеткам выявлены у 20% больных.
В настоящее время неустановлено, характерно ли сочетание аутоиммунного гастрита с другимизаболеваниями органов пищеварения аутоиммунной природы (например, сцелиакией и аутоиммунным гепатитом), каковы клинические особенности такогосочетания. Актуальность темы исследования подкрепляется комплекснымисследованием антител к париетальным клеткам у больных с аутоиммуннымизаболеваниями, связь которых с аутоиммунным гастритом установлена или еще неясна, что крайне важно с более частой диагностикой этих нозологических форм.Долгое время обсуждается вопрос о влиянии инфекции H.pylori наинициирование аутоиммунного механизма развития атрофического гастрита.Возможно, что именно H.
pylori служит пусковым моментом, «запускающим»аутоиммунный процесс. Недавно было показано, что у некоторых пациентовинфекция H.pylori может вызывать активацию Т-клеток в слизистой оболочкежелудка вследствие антигенной мимикрии микроорганизма, причем основноймишенью служит протонная помпа париетальных клеток. Таким образом, оценкачастоты инфекции H.pylori при аутоиммунном гастрите и ее возможного участия впатогенезе заболевания представляются своевременными.Согласно статистическим данным в России рак желудка занимает второе местосреди онкологических заболеваний у мужчин и третье место у женщин.
Доказано,что атрофический гастрит является предраковым заболеванием слизистойоболочки желудка. При длительном наблюдении за больными с атрофическимгастритом обнаружено, что через 10 лет рак желудка развивается у 1 из 150наблюдаемых пациентов, а через 15 лет он может быть выявлен у 10%.
Такимобразом, раннее выявление в слизистой оболочке желудка атрофии служитнепременным условием профилактики рака желудка. Кроме высокого риска ракажелудка аутоиммунный гастрит повышает риск карциноида, который развиваетсяу 5% пациентов. Актуальность разработки алгоритма ведения больныхаутоиммуннымгастритомдляпрофилактикиэтихновообразованийсопределением порядка и периодичности наблюдения за ними не вызываетсомнения.7Степень разработанности темы исследованияВнастоящеевремяаутоиммунныйгастритостаетсязаболеваниемснеустановленной этиологией и малоизученным патогенезом. Не определена рольинфекции H.pylori в развитии и течении АИГ. Кроме того, недостаточно данных оначальных серологических и морфологических изменениях при аутоиммунномпоражении слизистой оболочки желудка.
Остается неразработанным вопрос оранней профилактике пернициозной анемии и коррекции уровня витамина В12.Учитывая канцерогенный потенциал АИГ в отношении карциноида и ракажелудка, требует уточнения порядок наблюдения за пациентами в целях раннейдиагностики заболевания.Исходя из вышеизложенного были сформулированы цель и задачи настоящегоисследования.Цель настоящей работыДать клинико-морфологическую характеристику аутоиммунного гастрита.Задачи исследования1) Оценить частоту больных аутоиммунным гастритом среди больных другимиаутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, целиакия,аутоиммунный гепатит)2) Охарактеризовать возможные клинические сочетания аутоиммунногогастрита с другими заболеваниями аутоиммунной природы3) Оценить частоту развития дефицита В12 и макроцитарной анемии приаутоиммунном гастрите4) Определитьособенностиморфологическойкартиныаутоиммунногогастрита, оценить наличие атрофии и кишечной метаплазии и датьпрогностическуюоценкуэтимпредраковымизменениямслизистойоболочки желудка5) Оценить частоту инфекции H.pylori при аутоиммунном гастрите и еевозможное участие в патогенезе заболевания86) ОценитьвлияниеэрадикационнойтерапииH.pyloriнатечениеаутоиммунного гастрита7) Определить диагностическую значимость сывороточного пепсиногена I длядиагностики аутоиммунного гастрита и оценить динамику пепсиногена Iпосле эрадикационной терапии H.pyloriНаучная новизнаВ настоящее время аутоиммунный гастрит изучен недостаточно.
Нет данных очастоте его в популяции и сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями.До конца остается непонятным является ли инфекция H.pylori триггернымфактором развития аутоиммунного поражения желудка. Необходима изучениевлияния эрадикационной терапии H.pylori на течение аутоиммунного гастрита. Невыявлено четких корреляционных связей между морфологическими изменениямислизистой оболочки желудка и сывороточными маркерами атрофическихизменений (пепсиноген I, отношение пепсиноген I/пепсиногенII, гастрин-17) приаутоиммунном процессе в слизистой оболочке желудка.
Одной из задач являетсярассмотрение атрофии слизистой оболочки желудка как предракового состояния иего прогностическая оценка. Важно также ранее выявление дефицита витаминаВ12 у пациентов с аутоиммунным гастритом и предупреждение развития В12дефицитной анемии.Теоретическая и практическая значимость работыУстановлена высокая частота аутоиммунного гастрита у пациентов саутоиммунным тиреодитом. Кроме того, отмечено, что распространенность АИГувеличивается с возрастом.
В настоящее время классическая картина В12дефицитнойанемии,сопровождающейсяглосситомГунтера-Мюллераифуникулярным миелозом, встречается редко. Основными гематологическимипроявлениями АИГ выступает макроцитоз эритроцитов на фоне дефицитавитамина В12, а также дефицит железа преимущественно у молодых женщин.9Распространенность инфекции H.pylori у пациентов с АИГ не отличалась отпопуляционных показателей, хотя у лиц с выраженными атрофическимиизменениями в теле желудка инфекционный агент встречался достоверно реже.Выявлено, что степень атрофии слизистой оболочки увеличивается с возрастом, атакже по мере нарастания титра антител к париетальным клеткам.К ранним морфологическим проявлениям АИГ относят лимфоплазмоцитарнуюинфильтрацию с формированием лимфоидных фолликулов, псевдогипертрофиюпариетальных клеток и кистозное расширение просвета желез.
По мере развитияатрофических изменений снижается концентрация сывороточного пепсиногена I,уменьшается отношение пепсиноген I/II, а также развивается гипергастринемия.Пациенты с АИГ угрожаемы по развитию карциноида и аденокарциномыжелудка за счет развития атрофии и кишечной метаплазии. Одним из шагов кпрофилактике прогрессирования патологических изменений является проведениеэрадикационной терапии H.pylori.Личное участие автора в получении результатовАвтором самостоятельно проведен обзор отечественной и зарубежнойлитературыпоизучаемойтеме, обобщенырезультатыисследованийиподготовлены материалы к публикациям.Методология и методы исследованияМетодологическойосновойисследованияпослужиласовокупностьклинических, лабораторно-инструментальных и статистических методов.Основные положения, выносимые на защиту1) Антитела к париетальным клеткам желудка (АПК) были выявлены у 51,9%пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и у 30,4% пациентов саутоиммунными заболеваниями печени.
В то же время АПК обнаруживалисьу 23% лиц контрольной группы, не имеющих аутоиммунных заболеваний.Различия между распространенностью АПК у пациентов с тиреоидитом и10пациентами без аутоиммунных заболеваний были достоверны (p=0,0020).Собственно аутоиммунный гастрит (АПК и низкий уровень пепсиногена I)выявлялся у 26% пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, у 13% больных саутоиммунными заболеваниями печени и у 7,7% пациентов контрольнойгруппы.2) В изучаемой группе было отмечено достоверное увеличение частотыобнаружения АПК с возрастом: от 27,9% у лиц 20-39 лет до 53,8% у пациентов70-79 лет (p=0,0376). Достоверной разницы между распространенностьюАПК у мужчин и женщин не выявлено.3) У 16,9% пациентов с АПК определялся дефицит витамина В12, у 7% больныхиз этой группы – макроцитарная анемия, дефицит железа определялся у 9,9%больных. Частыми изменениями лабораторных показателей у пациентов сАПК служили макроцитоз (16,9%) и гиперхромия (8,5%).
Наиболее высокиепоказатели среднего объема эритроцитов и среднего содержания гемоглобинав эритроците обнаруживались у пациентов старше 70 лет. Дефицит витаминаВ12 достоверно чаще отмечался у пациентов с АПК и низким уровнемпепсиногена I по сравнению с пациентами с нормальным уровнемпепсиногена I (32,4% против 3,3%, p=0,0030).4) У пациентов с АПК при морфологическом исследовании характернымиизменениями являлись лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистойоболочки тела желудка с формированием лимфоидных фолликулов,псевдогипертрофия париетальных клеток, кистозное расширение просветажелез. Наиболее часто определялась умеренная и средняя степень атрофиислизистой оболочки с развитием кишечной метаплазии.5) У 54,9% пациентов с АПК обнаруживалась инфекция H.pylori, что достоверноне отличалось от распространенности H.pylori у пациентов без АПК (56,2%).Инфекция H.pylori чаще выявлялась у пациентов с АПК и нормальнымуровнем пепсиногена I в сравнении с пациентами со сниженным содержанием11пепсиногена I и атрофическими изменениями в теле желудка (соответственно70% и 35,3%, p=0,0056).6) У 47,9% пациентов с АПК отмечено снижение пепсиногена I, отношениепепсиноген I/II было ниже нормальных значений у 45,1% больных,повышение уровня гастрина-17 имело место у 64,8% пациентов, чтоуказывало на наличие атрофических изменений в теле желудка.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
