Диссертация (1140136), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Ношение таких аппаратов позволяет «фиксировать»положение нижней челюсти относительно верхней при сомкнутых зубах вединственно правильном положении. Возможность коррекции высоты каппы впроцессе лечения регулирует высоту прикуса пациента в зависимости отпоставленных задач лечения. Воссоздание физиологического расстояния междуповерхностью головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височнойкости создает благоприятные условия для уменьшения степени дислокациисуставного диска.Ношениеиндивидуальныхкапп,нормализацияфункциональнойокклюзии и устранение психоэмоционального стресса также отражаются насостоянии нейромускулярного аппарата. В процессе лечения достигаетсязначительное уравновешивание и уменьшение состояния «перенапряжения»124жевательных мышц с обеих сторон.
Расслабление верхних головок латеральныхкрыловидных мышц приводит к стабилизации действующих сил в комплексе«мышца–связочно-капсулярныйаппарат»,чтотакжеблагоприятносказывается на результатах малоинвазивного хирургического лечения.В комплексе с шинотерапией артроцентез ВНЧС под контролем УЗИявляется высокоэффективным методом лечения смещений суставного диска иразрыва фиброзных спаек. Метод гидравлической репозиции в отличие отклассического артролаважа ВНЧС позволяет использовать гидравлическоедавление встречных потоков жидкости (при одновременном введениифизиологического раствора с двух шприцев) в просвете нижней суставнойщели, тем самым освобождая суставной диск от спаек и обеспечиваяпостепенную свободу его движения.
Применение местного инфильтрационногообезболивания в области переднего края шейки мыщелкового отросткаобеспечивает дополнительную миорелаксацию латеральной крыловидноймышцы.ИспользованиеУЗконтроляивведениевполостьВНЧСнезначительных объемов раствора позволяют проводить хирургическуюманипуляцию за короткое время и максимально атравматично.Сроки лечения и количество необходимых артропункций индивидуальны,но, безусловно, зависят от начальной степени смещения суставного диска и егоподвижности.
Смещения суставного диска могут быть передними, переднембоковыми, боковыми и задними. При этом степень смещения суставного дискаотносительно головки нижней челюсти может быть частичной или полной.Самым прогностически благоприятным в плане лечения является частичноесмещение суставного диска с полной репозицией, что по классификациивнутренних нарушений по Сысолятину П.Г. и Безрукову В.М. соответствуетнозологической форме «подвывих суставного диска». Полное смещение дискапри отсутствии его репозиции («вывих суставного диска, остеоартроз» поклассификации Сысолятина П.Г. и Безрукова В.М.) является наиболее сложноподдающейся лечению формой проявления внутренних нарушений.125По данным проведенного исследования мы считаем, что пациентов сдислокацией суставного диска целесообразно разделять на 3 группы взависимости от начальной степени подвижности головки нижней челюсти впарасагиттальной плоскости и степени репозиции суставного диска.
Измерениестепени репозиции возможно при использовании МРТ и УЗИ ВНЧС. Тяжестьтечения заболевания и прогностичность благоприятного исхода лечениясущественно отличаются у пациентов без репозиции суставного диска (группаВ, подвижность головки НЧ менее 4 мм) и у пациентов с частичной репозициейсуставного диска (группа Б, подвижность головки НЧ от 4 мм до 15 мм), в товремя как пациенты группы А (с полной степенью подвижности суставногодиска) являются наиболее «простыми» и «предсказуемыми» в плане лечения.Задачи хирургического лечения пациентов c частичной репозицией и безрепозиции суставного диска отличаются от задач лечения пациентов с полнойрепозицией суставного диска (Рисунок 63):Пациенты сдислокацией иполной репозициейСД (группа А)Пациенты сдислокацией инеполнойрепозицией СД(группы Б и В)Нормализация положения СД относительно головки НЧОбеспечение подвижности СД путем разрыва спаечногопроцесса и "расправления" СДНормализация положения СД относительно головки НЧРисунок 63.
Цели и задачи лечения ВНЧС с репозицией и без репозиции суставного дискаКритериями успешно выполненного лечения внутренних нарушенийВНЧС являлись: отсутствие жалоб, субъективная оценка работы суставапациентом, данные МРТ и УЗИ, данные инструментального клиническогообследования.
Для каждой группы пациентов были посчитаны такиепоказатели, как:126• Количество проведенных инъекций;• Длительность лечения (в месяцах);• Количество инъекций в месяц.Результаты и эффективность проведенного лечения с применениемметода гидравлической репозиции представлены в Таблице 19.Таблица 19.Сводные данные эффективности проведенного лечения пациентовгрупп А, Б и ВГруппа АСредняя длительность лечения ±СО7,76 ± 3,07 месГруппа БГруппа В10,17 ± 3,54 мес14,69 ± 1,99 месСреднее количество проведенныхартроцентезов ± СО3,58 ± 1,548,32 ± 5,6016,06 ± 2,43Среднее количество инъекций вмесяц ± СО0,49 ± 0,230,79 ± 0,411,10 ± 0,16Эффективность лечения94,12 %86,11 %72,73 %Количество вылеченных ВНЧС изобщего количества ВНЧС48 из 5131 из 3616 из 22Лечение пациентов с полной репозицией суставного диска ВНЧС всреднем заняло от 3 до 15 месяцев (сред. значение 7,76 ± 3,07) до нормализациивнутрисуставных взаимоотношений.
Для этого потребовалось проведение от 1до 7 (сред. значение 3,58 ± 1,54) артроцентезов по методике гидравлическогорепозиции суставного диска, при этом средняя частота использования данногометода у пациентов с полной репозицией СД составила 0,49 в месяц.Эффективность применения данного метода составила 94,12 %.Лечение пациентов с частичной репозицией суставного диска ВНЧС всреднем заняло от 4 до 18 месяцев (сред. значение 10,17 ± 3,54) донормализации внутрисуставных взаимоотношений. Для этого потребовалосьпроведение от 2 до 20 (сред. значение 8,32 ± 5,60) артроцентезов по методикегидравлического репозиции суставного диска, при этом средняя частота127использования данного метода у пациентов с частичной репозицией СДсоставила 0,79 в месяц. Эффективность применения данного метода составила86,11 %.Лечение пациентов без репозиции суставного диска ВНЧС в среднемзаняло от 11 до 18 месяцев (сред.
значение 14,69 ± 1,99) до нормализациивнутрисуставных взаимоотношений. Для этого потребовалось проведение от 11до 20 (сред. значение 16,06 ± 2,43) артроцентезов по методике гидравлическогорепозиции суставного диска, при этом средняя частота использования данногометода у пациентов без репозиции СД составила 1,1 в месяц. Эффективностьприменения данного метода составила 72,73 %.Таким образом, данные Таблицы 19 подтверждают необходимостьраспределения ВНЧС первичных пациентов по степени подвижности головкиНЧ и суставного диска на 3 группы: с полной репозицией, с частичнойрепозицией и без репозиции.
Время, затрачиваемое на проведение лечения,количество внутрисуставных инъекций и частота их проведения прямопропорционально зависят от начальной стадии заболевания.Время, затрачиваемое для лечения ВНЧС пациентов с полной репозициейСД, практически в 2 раза меньше, чем аналогичный показатель для пациентов сВНЧС без репозиции суставного диска. При этом частота проведения методагидравлической репозиции в 2 раза выше у пациентов с ВНЧС без репозициисуставного диска. Пациенты группы Б и В, несомненно, являются болеемотивированными к проведению лечения по причине частых обостренийхронического синовита и меньшего показателя степени открывания рта (посравнению с пациентами группы А), что в первую очередь сказывается накачестве жизни пациентов.Большойразбросвпоказателяхсроковлеченияиколичества,проведенных артроцентезов у пациентов с частичной репозицией суставногодиска (группа Б) объясняется большим разбросом в подвижности головки НЧвнутри данной группы (от 4 до 14 мм).128В случае отсутствия положительной динамики лечения после проведенияот 2 до 4 внутрисуставных инъекций методом гидравлической репозиции синтервалом в 2 недели пациентам групп Б и В было предложено проведениелечебно-диагностической артроскопии.Важным этапом в лечении внутренних нарушений ВНЧС являетсяадаптационно-ретенционнныйпериод,вовремякоторогопроисходитпостепенный отказ от ношения каппы и закрепление полученного результатапосле завершения основного лечения.
В первый месяц пациенту рекомендуетсяснижение количества часов ношения каппы до 12 часов в сутки. УЗ контрольпроводится каждый месяц. В случае отсутствия жалоб и объективныхпризнаков рецидива пациенту рекомендуется ношение каппы только в ночноевремя во время сна. Затем пациент начинает носить каппу через день и в итогепостепенно перестает пользоваться ей. При нарушении целостности зубных дугилинеобходимостипроведенияортодонтическоголеченияпациентупроводится соответствующее лечение с целью фиксации полученногоположения нижней челюсти относительно черепа.Следует отметить, что метод гидравлической репозиции зарекомендовалсебя как полностью безопасный и атравматичный.
В случае отсутствия упациента аллергических реакций на местные анестетики, возможность интра- ипостинъекционных осложнений практически сводится к нулю. За время нашегоисследования только у одного пациента наблюдалась постинъекционнаягематома предушной области. Не было зафиксировано ни одного случаяпервичного или вторичного кровотечения, что связано с пальпаторнымопределением основного сосуда данной области (поверхностная височнаяартерия) и использованием УЗ навигации. Не было зафиксировано ни одногослучая повреждения нервов, однако примерно в 30% всех случаев могнаблюдаться птоз верхнего века, связанный с проведением местногообезболивания.
По причине использования лидокаина гидрохлорида безвазоконстрикторов, действие местного анестетика было непродолжительным, и129птоз верхнего века прекращался через 15-20 минут (в это время пациентнаходился под непосредственным наблюдением лечащего врача).Среднийсрокнаблюденияпациентовпослеокончаниялечениявнутренних нарушений ВНЧС составил 6 месяцев.
За это время былозафиксировано 5 случаев рецидива заболевания. При этом большая часть (4случая из 5) была в группе А (ВНЧС с полной репозицией), что, по нашемумнению, связано с изначально меньшим количеством жалоб на работу ВНЧС иболее резким снижением количества часов ношения каппы после окончанияосновной фазы лечения (по сравнению с пациентами групп Б и В). 1 случайрецидива был зафиксирован у пациента группы Б по причине травматичногоудалениянижнегонеобходимостьизуба«мудрости».важностьпроведенияПациентамважнопротезированияобъяснятьзубови/илиортодонтического лечения после окончания основного курса лечения ВНЧС,т.к. неправильный прикус, либо отсутствие зубов являются одним из основныхфакторов перегрузки мышечного аппарата, что в свою очередь может привестик рецидиву дисфункции ВНЧС.130ВЫВОДЫ1) Разработан новый малоинвазивный метод гидравлической репозициисуставного диска ВНЧС под контролем УЗИ, обеспечивающий репозициюсуставного диска ВНЧС и полную подвижность головки нижней челюсти привнутреннихнарушениях.Даннаяметодиканетолькооказываетгидравлическую сепарацию фиброзных сращений в верхнем и в нижнемсуставных пространствах, но и непосредственно влияет на форму и положениесуставногодиска.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
