Диссертация (1140136), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Обэтомсвидетельствуетвысокаястепенькорреляциимеждууровнеминтерлейкинов в синовиальной жидкости и степенью выраженности явленийостеоартроза.По данным нашего исследования, основными жалобами, предъявляемымипациентами во время первичного осмотра (220 пациентов) были: боль в областиодного или обоих ВНЧС, наличие щелчка при движениях нижней челюстью,постоянное или преходящее ограничение открывания рта, хруст, заложенностьуха, боли в области головы и шеи, «стянутость» жевательных мышц,неправильная траектория открывания рта и «застревания» нижней челюсти приоткрывании рта. Частота встречаемости жалоб пациентов при дисфункцииЖалобы пациентовВНЧС отображена на Рисунке 56:«Застревания» нижней челюстиНеправильное открывание рта«Стянутость» жевательных мышцБоли в области головы и шеиЗаложенность ухаНаличие хруста в ВНЧСОграничение открывания ртаНаличие щелчка в ВНЧСБоли в области ВНЧС13142334436784106132020406080 100 120 140Количество пациентовРисунок 56.
Основные жалобы пациентов при внутренних нарушениях ВНЧС117Только часть обследованных пациентов (26 %) связывала возникновениедисфункции ВНЧС с воздействием какого-либо этиологического фактора.Основными этиологическими факторами, по мнению пациентов, были: травмаВНЧС или нижней челюсти, протезирование или перепротезирование зубныхрядов, широкое открывание рта, длительный прием у врача-стоматолога,проведение ортодонтического лечения (Рисунок 57).Ортодонтическое лечение10%Травманижнейчелюсти24%Другиепричины12%Широкоеоткрываниерта11%Протезирование19%Длительныйприем уврачастоматолога12%Удалениезубов12%Рисунок 57.
Этиологические факторы развития внутренних нарушений ВНЧС поданным анамнезаТолько 24 пациента (11 %) сообщили о попытках лечения дисфункцииВНЧС (физиотерапия, применение местных и общих НПВС, использованиекапп и ортотиков), результаты применения которых были безуспешными.В качестве дополнительных методов диагностики внутренних нарушенийВНЧС пациентам проводились МРТ и УЗИ ВНЧС.
Для постановкиокончательного диагноза использовалась МРТ ВНЧС. УЗИ ВНЧС применялосьдля ежемесячного контроля над проводимым лечением и в качественавигационной системы при выполнении метода гидравлической репозициисуставного диска.При проведении МРТ определялись такие показатели, как:118• Направление смещения суставного диска относительно головкинижней челюсти;• Вид смещения суставного диска ВНЧС (полное или частичное);• Степень репозиции суставного диска ВНЧС (полная, частичная, безрепозиции);• Наличиеартрозно-дегенеративныхизмененийголовкинижнейчелюсти;• Наличие признаков активного внутреннего воспалительного процесса вВНЧС (синовит);• Признаки функциональной перегрузки жевательных мышц (особеннолатеральных крыловидных мышц).По результатам МРТ 220 обследованных пациентов патологическаядислокация суставного диска была обнаружена в 85,48% ВНЧС.
Данные почастоте встречаемости разных видов дислокации суставных дисков ВНЧС истепени их репозиции представлены на Рисунках 58 и 59:Переднелатеральноесмещениедиска16%Медиальноесмещениедиска17%Латеральноесмещениедиска7%Переднемедиальноесмещениедиска21%Переднеесмещениедиска38%Рисунок 58. Частота встречаемости различных видов дислокаций суставного диска поданным МРТ ВНЧС11973,58%15,09%Полная репозициясуставного диска11,33%Частичная репозиция Отсутствие репозициисуставного дискасуставного дискаРисунок 59. Показатели степени репозиции суставных дисков ВНЧС первичныхпациентов по данным МРТНаличие признаков остеоартроза головки нижней челюсти (I-III степеней)было обнаружено в 64,51% ВНЧС. Активная фаза синовита была выявлена в35,48% обследованных ВНЧС.При проведении ультрасонографии определялись следующие показателифункции и строения ВНЧС:• Наличие смещения суставного диска относительно головки нижнейчелюсти.• Степень движения головки нижней челюсти при максимальномоткрывании рта в парасагиттальной плоскости.• Подвижность суставного диска относительно головки нижней челюстипри открывании и закрывании рта.• Контуры и границы суставного диска.• Эхогенность тканей суставного диска и степень его однородности.• Высота суставного диска в его передней, средней и задней частях.• Соотношение высоты передней части диска к высоте его задней части.• Высота нижней суставной щели и наличие воспалительного выпота.120• Наличие артрозно-дегенеративных изменений хрящевой и костнойтканей головки нижней челюсти.Основным показателем УЗД, используемым для контроля над лечениемвнутренних нарушений, является соотношение высоты передней части диска квысоте его задней части.По данным нормальной анатомии человека, суставной диск ВНЧСпредставляет собой двояковогнутую пластинку, у которой высота переднейчасти должна быть либо примерно равна высоте задней части, либо бытьменьше нее.
Поэтому в процессе проводимого лечения наблюдается коррекцияпоказателя соотношения передней части диска к задней. В идеале высотапереднего отдела должна соотноситься к высоте заднего отдела как 1 к 1.Однако, данный показатель не всегда может свидетельствовать об устранениидислокации и окончании лечения, т.к. при переднезадней «растянутости»суставного диска соотношение его высот так же может стремиться кпоказателю 1:1 (Рисунок 60). В таких случаях показано дальнейшее проведениеметода гидравлической репозиции с целью уменьшения общей длинысуставного диска.Рисунок 60.
Пример УЗ изображения с «растянутым» суставным диском. Высотапереднего отдела диска составляет 0,52 см, заднего отдела – 0,53 см.121Другим важным показателем УЗД ВНЧС является степень подвижностиголовки НЧ в парасагиттальной плоскости и степень репозиции суставногодиска. В процессе открывания рта головка нижней челюсти движется вперед,при этом на экране УЗ-аппарата суставной диск смещается («перетекает»)конгруэнтно головке в противоположную сторону от ее движения, что связанос меньшей скоростью движения диска относительно скорости движенияголовки нижней челюсти. В среднем головка нижней челюсти при открываниирта сдвигается на 14,7 мм в парасагиттальной плоскости [45].
Меньшеезначение подвижности свидетельствует о неполной репозиции суставногодиска, либо об ее отсутствии, что является показанием к ношению каппы ииспользованию метода гидравлической репозиции.Сводные данные по соотношению средних высот передних и заднихчастей суставных дисков и по степени подвижности головок НЧ пациентовгрупп А, Б и В до начала лечения представлены на Рисунках 61 и 62:Группа Б1,45Группа В1,58Группа А1,381,251,31,351,41,451,51,551,6Рисунок 61. Соотношение средних показателей высот передних частей суставныхдисков к высотам задних частей групп А, Б и В до начала лечения1221614Группа А14,61210864Группа Б9,5Группа В1,3120Рисунок 62. Средние показатели движения головки НЧ в парасагиттальной плоскостигрупп А, Б и В до начала лечения (в мм)Лечениепациентовсвнутренниминарушениямидолжнобытькомплексным и индивидуальным. С целью восстановления нормальныхвзаимоотношениймеждувсемивнутрисуставнымиэлементамиВНЧСтребуется проведение как ортопедической, так и хирургической реабилитации,а именно:• Создание условий, способствующих декомпрессии элементов сустава;• Восстановлениецелостностизубныхрядовинормальнойфункциональной окклюзии;• Снятие болевого синдрома;• Изменение взаиморасположения суставного диска, головки НЧотносительно друг друга и суставной ямки;• Обеспечение свободного и полноценного движения суставного дискаВНЧС при движениях нижней челюстью;• Разрыв фиброзных спаек, фиксирующих суставной диск в смещенномположении;• Оптимизация работы мышечной ткани;• Влияние на процесс регенерации хрящевой и костной тканей головкиНЧ.123Комплексное лечение должно начинаться с монотерапии главногосиндрома(чащевсегоболевого)сдальнейшимиспользованиемортопедических, ортодонтических и хирургических методов лечения.В случае наличия у пациента синдрома болевой дисфункции ВНЧС, либопризнаков обострения хронического синовита ВНЧС (по данным МРТ илиУЗИ), в первую очередь назначалось местное и общее противовоспалительноелечение с целью снятия болевого синдрома (препарат «Найз» или его аналогипо 1 таблетке, 3 раза в день, курс 7 дней и препарат «Вольтарен эмульгель» илиего аналоги, 3-4 раза в день местно, курс 10 дней).
При длительно непроходящих случаях обострения хронического синовита ВНЧС назначалиськомпрессынапредушнуюобластьпациента(раствор«Димексида»разбавленный с водой в соотношении 1:5, 1 раз в день, курс 10 дней), такжепациентам проводился курс физиотерапевтических процедур (фонофорез сгидрокортизоном).Декомпрессия внутрисуставных элементов сустава и восстановлениенормальной функциональной окклюзии достигается при помощи изготовленияиндивидуальных окллюзионных аппаратов (капп), которые в зависимости отцелостности зубных рядов могут быть разобщающими и окклюзионностабилизирующими.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
