Диссертация (1140136), страница 16
Текст из файла (страница 16)
УЗИ используетсядля контролируемого проведения метода гидравлической репозиции путемартроцетеза,благодаряиспользованиюсонографииинъекциимогутосуществляться максимально точно, быстро и атравматично.Лечение пациента с внутренними нарушениями обязательно включает всебяизготовлениеразобщающегоилиокклюзионно-стабилизирующегоаппарата на зубы нижней челюсти. Аппарат изготавливается индивидуально ииспользуется на протяжении всего срока лечения ВНЧС, при этом выбор видааппарата (мягкая каппа или твердая каппа с накусочными площадками)осуществляется в зависимости от состояния зубочелюстной системы каждогоотдельно взятого пациента. Основной задачей ношения каппы являетсяправильное и фиксированное положение нижней челюсти в положении ссомкнутыми зубами, восстановление нижней трети лица (при ее изменении),декомпрессия элементов сустава, создание условий для нормализацииположения суставного диска.
Пациенту рекомендуется ношение каппы втечение минимум 12 часов в сутки. В процессе лечения высота аппарата можетбыть скорректирована и добавлена на 1 мм с целью усиления лечебногоэффекта. На момент окончания лечения и подтверждения нормализациивзаимоотношений суставных элементов (по данным МРТ) полученноеположение нижней челюсти регистрируется, переносится и закрепляется наэтапе постоянного протезирования.Необходимость проведения внутрисуставных инъекций определяетсяданными клинического обследования и данными УЗ диагностики.
Припервичном приеме в случае обращения пациента по поводу значительногоограничения степени открывания рта, при котором становится невозможнымснятие качественного оттиска для изготовления ортопедической конструкции,показано проведение метода гидравлической репозиции путем артроцентеза с112двух сторон. Сразу после артроцентеза рот пациента может быть открыт надостаточную величину для снятия оттисков. Ношение каппы в начале леченияпоказано в течение 1 месяца перед повторным проведением УЗИ ВНЧС.
Вслучаях, когда пациент субъективно отмечает улучшение работы ВНЧС иотсутствие жалоб, по данным УЗИ визуализируется постепенная нормализацияположения суставного диска и выравнивание высоты передней и задней егочастей, проведение артроцентеза не показано по причине положительногоэффекта действия окклюзионно-стабилизирующего аппарата. Артроцентезтакже не показан при обнаружении в полости ВНЧС выпота (обостренияхронического синовита), т.к.
травма при инъекции может вызвать усилениеболевого синдрома. При обнаружении выпота пациенту назначается общая иместная противовоспалительная терапия с целью перевода обостренияхронического процесса в хроническую стадию и устранения соответствующихсимптомов. Кроме того, даже при отсутствии признаков синовита и проведенииинъекции, последняя может вызвать обострение синовита вследствие нанесениялокальной травмы.
В редких случаях продолжительного, стойкого синовитаВНЧС, симптомы которого не могут быть устранены медикаментознымисредствами,показаноназначениеипроведениелокальногофизиотерапевтического лечения.Необходимое количество инъекций и срок лечения определяютсяиндивидуально, однако, несомненно, зависят от тяжести патологии до началалечения.Вслучаяхневозможностикоррекциивзаимоотношенийвнутрисуставных элементов ВНЧС и обеспечения подвижности суставногодиска путем использования комплекса «каппа + метод гидравлическойрепозиции» ввиду выраженности фиброзного спаечного процесса показанопроведение лечебно-диагностической артроскопии с последующим курсомреабилитации.Таким образом, основными задачами, стоящими перед лечениемвнутренних нарушений ВНЧС, являются:113• Обеспечение полной степени подвижности головок НЧ и суставногодиска ВНЧС при его неполной репозиции или ее отсутствии;• Нормализация взаимоотношений внутрисуставных элементов;• Определение правильного положения нижней челюсти относительночерепа пациента;• ЗакреплениестабилизирующегоЦСаппаратачелюстейсприпоследующимпомощиокклюзионно-переводомполученногоположения нижней челюсти на этапе постоянного протезирования.Лечение пациента считается законченным по субъективным даннымпациента, а также по данным дополнительных методов обследования,свидетельствующим о нормализации строения и функции ВНЧС.
После этоговозможноначалоортодонтическойилипациента.114ортопедическойреабилитацииЗАКЛЮЧЕНИЕСамой часто встречающейся нозологической формой заболеваний ВНЧСявляются внутренние нарушения, при которых происходит изменениявзаиморасположения внутрисуставных элементов относительно друг друга. Напрактике это проявляется в виде смещений суставного диска.Согласносовременной концепции, данное заболевание является полиэтиологическим.ВНЧС является самым сложным в теле человека, комбинированным суставом,работа которого не может быть рассмотрена отдельно от функции и анатомиимышечногоаппарататравматическийпатологическаяизубочелюстнойхарактеристираемостьприкуса,системы.Отсутствиенерациональноезубов,завышенныезубов,протезирование,пломбыикоронкинепосредственно влияют на тип смыкания зубов и характер перемещенийнижней челюсти в процессе пережевывания пищи и разговора. Всеперечисленные факторы могут вызвать дискоординацию работы жевательныхмышц, что приводит к изменению их тонуса.
Одну из ключевых ролей всмещении суставного диска играет латеральная крыловидная мышца, котораянепосредственно прикрепляется к переднему полюсу диска и участвует в егосовместных движениях с головкой нижней челюсти. Стресс также являетсяодной из распространенных причин изменения тонуса жевательных мышц ипроявляется в виде бруксизма или «кленчинга». Отдельную роль в развитиипатологии ВНЧС относят травматическим повреждениям челюстей, а такжесостояниям после реконструктивных и ортогнатических операций.Важнымпредрасполагающимфакторомвразвитиивнутреннихнарушений является дисплазия соединительной ткани. ДСТ может выступатькак самостоятельный этиологический фактор, так и осложняющий факторразвития и прогрессирования дисфункции ВНЧС. Смещение суставного дискане происходит при соблюдении баланса сил, действующими между связочнымаппаратом диска и латеральной крыловидной мышцей.
Перерастяжениесвязочно-капсулярного аппарата ВНЧС приводит к превалированию контроля115латеральной крыловидной мышцы над движениями суставного диска, что, вконечном счете, приводит к его стойкой или преходящей дислокации.На ранних стадиях заболевания смещенный диск через щелчоквправляется при открывании рта, и степень открывания рта долгое времяостаётся в пределах нормы, что приводит к поздней обращаемости пациентов.Вследствие постоянной хронической травмы и перерастяжения диско-височныеи диско-челюстные связки теряют свою упругость и становятся неспособнымивернуть диск в исходное положение при открывании рта. Клинически этопроявляетсявыраженнымограничениемфункциисуставасначала–преходящим, а затем и стойким ограничением открывания рта из-за ущемлениясмещенного диска между головкой НЧ и задним скатом суставного бугорка(невправляемый вывих).
Дислокация диска и постоянная хроническая травмаведут к структурным изменениям диска: деформациям и перфорациям.Синовиальная оболочка выполняет не только функцию доставкипитательных веществ в бессосудистый хрящ, но и резорбционную функциюблагодаря способности синовиоцитов к продуцированию протеолитическихферментов и факторов воспаления. Процессы выделения ферментов и синтезакомпонентовматриксасуставанаходятсявсостоянииравновесияирегулируются внеклеточными ингибиторами. При возникновении остеоартрозаданные баланс последних нарушается: увеличивается как синтез, так и распадматрикса, но при этом катаболические процессы превалируют.Нарушение обмена суставного хряща состоит из двух последовательныхстадий нарушения метаболизма протеогликанов и гликозаминогликанов.
Вовремя первой стадии хондроциты пытаются восстановить поврежденныйвнеклеточный матрикс (биосинтетическая стадия). Во время второй стадииматриксначинаетразрушатьсяферментами,выделяемымитемижехондроцитами, постепенно подавляя анаболические процессы, что приводит кэрозивным повреждениям хрящевой ткани (стадия деградации).В процессе механического и химического стрессов поверхностьсуставного хряща подвергается процессу эрозии, происходит образование116микропереломов в субхондральной пластинке и хряще, прогрессирует склерозсубхондральной кости, увеличивается жесткость костной ткани. Такимобразом, основной причиной развития вторичного остеоартроза являетсяструктурно-функциональные повреждения хрящевой ткани. При истонченномхряще происходит неравномерное распределение механической нагрузки накостные элементы сустава вследствие нарушения амортизирующей функциихрящевой ткани.
В субхондральной кости возникают участки нарушениямикроциркуляции, остеосклероза и кистозной перестройки, приводящие кформированию костно-хрящевых разрастаний (остеофитов). Важную роль вразвитии вторичного остеоартроза ВНЧС играет хроническое воспаление.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
