Диссертация (1140136), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Распределение количества ВНЧС в зависимости от количествапроведенных артроцентезов для устранения дислокации суставного диска пациентовгруппы ВНа Рисунке 45 представлены данные о количестве месяцев лечения иколичестве вылеченных ВНЧС:100КОЛИЧЕСТВО ВНЧС5443322221111011121314151617КОЛИЧЕСТВО МЕСЯЦЕВ ЛЕЧЕНИЯ18Рисунок 45. Распределение количества ВНЧС в зависимости от сроков лечения дляустранения дислокации суставного диска пациентов группы ВПо результатам лечения пациентов группы В была определенаэффективность применения метода гидравлической репозиции суставногодиска, которая составила 72,73%. Таким образом, в 16 ВНЧС из 22 удалосьполностью устранить дислокацию суставных дисков и обеспечить полнуюстепень подвижности головок НЧ, что было подтверждено данными УЗИ иМРТ. В результате проведенного лечения удалось улучшить среднийпоказатель открывания рта на 41,07 % и увеличить среднюю подвижностьголовок НЧ в 12,44 раза (от начальных показателей).
По данным субъективнойоценки пациенты отмечали нормализацию степени максимального открываниярта, устранение наличия щелчков и хруста при движениях нижней челюстью(которые появлялись в течение лечения), снижение частоты эпизодовобострений хронического синовита. Диспансерное наблюдение за пациентамиосуществлялось в течение 6 месяцев после окончания лечения. Лечение 6ВНЧС из 22 с применением метода гидравлической репозиции былобезрезультативным, в связи с этим пациентам была проведена операциялечебно-диагностической артроскопии с последующим курсом реабилитацииВНЧС.101Клинический пример лечения ВНЧС без репозиции суставного диска(Группа В):Пациентка М., 30 лет, обратилась на кафедру челюстно-лицевой хирургиии хирургической стоматологии РУДН с жалобами на стойкое ограничениеоткрывания рта и боли в области правого ВНЧС (Рисунок 46).Рисунок 46.
Внешний вид пациентки до лечения (А – фас, Б – профиль)Анамнез заболевания: пациентка ранее отмечала наличие щелчков вобласти ВНЧС с обеих сторон на протяжении 10 лет с периодическими«заклиниваниями» нижней челюсти. Около 1 месяца назад после длительногоприема у врача-стоматолога пациентка не смогла полностью открыть рот,отмечала полное исчезновение щелчков при движениях нижней челюсти, болив области правого ВНЧС появились 5 дней назад без видимых причин.Данные клинического обследования:• Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы без видимыхизменений.• Максимально возможное открывание рта - 2,1 см (Рисунок 47).• Пальпация жевательных мышц с обеих сторон безболезненная.• Пальпация области правого ВНЧС слабо болезненная.• Полное отсутствие суставных шумов и звуков при движениях нижнейчелюстью во время аускультации ВНЧС.102• Определяется девиация нижней челюсти в правую сторону приоткрывании рта.• Целостность верхней и нижней зубных дуг н нарушена (Рисунок 48).Рисунок 47.
Измерение степени открывания рта пациентки до леченияРисунок 48. Интраоральное обследование пациенткиДанные магнитно-резонансной томографии ВНЧС:Обострение хронического синовита правого ВНЧС. Полная вентральнаядислокация суставного диска обоих ВНЧС без репозиции. Вторичныйостеоартроз головок нижней челюсти I-II степени (Рисунок 49).103Рисунок 49. Данные МРТ левого и правого ВНЧС пациентки до леченияДанные ультразвуковой диагностики ВНЧС до лечения представлены вТаблице 18 и на Рисунках 50 и 51:Таблица 18.УЗ показатели строения и функции ВНЧС пациентки до леченияЛевый ВНЧСПравый ВНЧСПЧСДСЧСДЗЧСДСоотношениеПЧСД к ЗЧСДСЩПГНЧ0,96 см0,91 см0,26 см0,40 см0,47 см0,42 см2,042,160,18 см0,27 см0 мм0 мм104Рисунок 50. Измерение УЗ показателей суставного диска левого ВНЧС пациентки долеченияРисунок 51.
Измерение УЗ показателей суставного диска правого ВНЧС пациентки долеченияДиагноз: Обострение хронического синовита правого ВНЧС. Полнаявентральная дислокация суставного диска обоих ВНЧС без репозиции.Вторичный остеоартроз головок нижней челюсти I-II степени.План лечения:• Местное и общее противовоспалительное лечение.• Изготовлениеиндивидуальногоаппарата на зубы нижней челюсти.105окклюзионно-стабилизирующего• Проведение курса внутрисуставных инъекций в ВНЧС под контролемУЗИ.• Механотерапиянижнейчелюстипослепроведенияметодагидравлической репозиции ВНЧС.Лечение:На первом этапе лечения с целью снятия болевого синдрома в областиправого ВНЧС пациентки были назначены общее (Найз, по 1 таблекте 3 раза вдень, курс 7 дней) и местное (Вольтарен Эмульгель, 4-5 раз в день напредушную область справа, курс 10 дней) противовоспалительное лечение.После стихания острых воспалительных явлений в области правогоВНЧС пациентке была изготовлена индивидуальная силиконовая каппа на зубынижней челюсти высотой 2 мм в полный прикус с зубами верхней челюсти.Данный аппарат позволил провести частичную декомпрессию внутрисуставныхэлементов правого и левого ВНЧС, а также восстановить правильноеортопедически стабильное положение нижней челюсти относительно верхней(Рисунок 52).Рисунок 52.
Вид индивидуальной силиконовой каппы пациенткиНа фоне применения индивидуальной каппы пациентке проводилисьвнутрисуставные инъекции методом гидравлической репозиции суставногодиска в оба ВНЧС под контролем УЗИ с периодичностью раз в 2-3 недели(Рисунок 53). С помощью данного метода оказывалось миорелаксирующеевоздействиенаверхнююголовкунаружнойкрыловидноймышцы(использование 1% раствора лидокаина гидрохлорида), а также осуществляласьгидравлическая препаровка суставных дисков от фиброзных спаек. Ток106жидкости,создаваемыйвсуставныхпространствах,способствовалпостепенному уменьшению степени дислокации суставных дисков.Рисунок 53.
Проведение артроцентеза левого ВНЧС пациентки под контролем УЗИСроки лечения и количество проведенных артроцентезов:• Срок лечения левого ВНЧС составил 15 месяцев, правого ВНЧС – 13месяцев.• Количество проведенных инъекций в левый ВНЧС – 17 (показательинъекций в месяц составил 1,13), в правый ВНЧС – 16 (показатель инъекций вмесяц составил 1,23).Результаты проведенного лечения:• Отсутствие жалоб на работу обоих ВНЧС (со слов пациентки).• Обеспечение свободного открывания рта в полном объеме (степень ОРпосле лечения составила 4,3 см).• Курс лечения позволил обеспечить полную репозицию (подвижность)суставных дисков обоих ВНЧС и устранить их дислокацию (по данным УЗИ иМРТ, Рисунок 54 и 55).107Рисунок 54. Данные МРТ ВНЧС пациентки после проведенного лечения108Рисунок 55.
Измерение УЗ показателей суставных дисков ВНЧС пациентки послепроведенного лечения109ГЛАВА5.АЛГОРИТМДИАГНОСТИКИИЛЕЧЕНИЯВНУТРЕННИХ НАРУШЕНИЙ ВНЧСЛечение пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС должно бытькомплексным и индивидуальным, оно включает в себя ортопедические,хирургические, медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения.Для постановки окончательного диагноза и определения тактики дальнейшеголечения используются данные объективного клинического осмотра пациента иданные дополнительных методов обследования.Первичный прием пациента осуществляется врачом челюстно-лицевымхирургом.
При этом важную роль играет сбор жалоб и данных анамнезазаболевания. Жалобы пациента должны быть четко структурированы изаписаны в соответствие с выраженностью беспокойства для пациента.Осмотр пациента включает в себя внешний осмотр челюстно-лицевойобласти и осмотр полости рта. Особое внимание уделяется осмотру областиВНЧС и околоушно-жевательной области, а также состоянию основныхжевательных мышц. Внешний осмотр включает в себя: пальпаторноеисследование ВНЧС и жевательных мышц в положении закрытого рта и присовершении вертикальных и боковых движений челюстью (собственножевательной мышцы, латеральной и медиальной крыловидных мышц напредмет перенапряжения и чувства боли), аускультацию ВНЧС в моментсовершения движений нижней челюстью (для выявления хруста и щелчков),определение максимальной степени открывания рта, определение наличиядевиации и дефлексии нижней челюсти.Общепризнанным «золотым стандартом» диагностики заболеванийВНЧС среди дополнительных методов исследования является магнитнорезонансная томография.
МРТ ВНЧС позволяет определять следующиепоказатели функции и строения сустава:• Наличие смещения суставного диска (переднее, передне-боковое,боковое, заднее);110• Тип смещения диска относительно головки нижней челюсти (полное,частичное);• Наличие остеоартрозных изменений головки нижней челюсти;• Оценкасостояния основныхжевательныхмышц, в частностилатеральной крыловидной мышцы;• Вид репозиции суставного диска (полная, частичная, отсутствиерепозиции);• Наличие выпота в просвете верхней и/или нижней суставной щели.Проведение МРТ ВНЧС рекомендовано в начале лечения для полной иточнойпостановкидиагнозаиопределениянозологическойформызаболевания, а также на момент окончания лечения с целью подтверждениянормализации взаимоотношений всех внутрисуставных элементов.
У частипациентов проведение МРТ может быть затруднено в виду наличия водителейсердечногоритма,клаустрофобииилиметаллическихортопедическихконструкций в полости рта. Проведение МРТ требует наличия дорогостоящегодиагностического оборудования. Интерпретация получаемых изображенийдолжнаосуществлятьсяврачом-рентгенологомссоответствующейквалификацией в области заболеваний ВНЧС.Другим дополнительным методом диагностики является УЗ исследованиеВНЧС, которое может применяться для быстрой первичной диагностики иконтроля эффективности лечения внутренних нарушений.
При первичномосмотре пациента рекомендовано проведение УЗИ ВНЧС, которое позволяетопределить наличие переднего смещения суставного диска, а также косвенныхпризнаковбоковогосмещения,наличиепризнаковострогосиновита,остеоартрозных изменений головки нижней челюсти. Благодаря использованиюУЗИ ВНЧС становится возможным точное измерение высоты суставного дискав трех его отделах: переднем, среднем и заднем, и оценка его положенияотносительно головки нижней челюсти. Исследование в процессе открываниярта может быть полезно для более точного определения границ суставного111диска. УЗ исследование проводится пациентам во время каждого посещения:путемсравненияполучаемыхданныхпараметровсуставногодискаопределяются наличие положительной или отрицательной динамики лечения, атакже показания для проведения внутрисуставных инъекций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
