Диссертация (1140136), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В 2 ВНЧСбыли определены признаки синовита (высота нижней суставной щели > 0,2 см).4.3. Оценка результатов проведенного леченияЭффективностьирезультативностьпроводимоголеченияВНЧСоценивалась по субъективным и объективным критериям. Субъективная оценкапроводилась на основе наличия или отсутствия жалоб пациента на всех этапахлечения. Со слов пациентов сравнивались наличие и интенсивность различных79симптомов заболевания до начала лечения и после проведенного лечения.Основным критерием успеха лечения являлось полное отсутствие жалоб наработу ВНЧС после его проведения, либо значительное уменьшениепроявления того или иного симптома заболевания.
По данным объективногоисследования учитывались следующие показатели:•Степень максимального открывания рта;•Отсутствие боли при пальпации жевательных мышц и области ВНЧС,а также при движениях нижней челюстью;•Отсутствие звуковых явлений при аускультации области ВНЧС вовремя движений нижней челюстью;•Обеспечение полной подвижности суставного диска и головкинижней челюсти ВНЧС по данным УЗИ;•Отсутствие признаков дислокации суставного диска по результатамМРТ и УЗИ после проведенного лечения.Для каждой группы пациентов, в зависимости от степени тяжестизаболевания, были определены средние показатели продолжительности лечения(в месяцах) и средний показатель количества проведенных артроцентезовВНЧС; был введен показатель, отображающий среднее количество проводимыхинъекций в месяц для каждой группы пациентов.4.3.1.
Результаты лечения ВНЧС пациентов со смещением и полнойрепозицией суставного диска (группа А)Основные жалобы, предъявляемые пациентами группы А до лечения (сполной репозицией диска), были связаны с наличием хруста или щелчков приоткрывании и закрывании рта, периодическими обострениями болевогосиндрома,изменениемтраекториидвижениянижнейчелюстьюприоткрывании рта, преходящими блокировками нижней челюсти, особенно вутреннее время. Показатель подвижности головок нижней челюсти пациентов80группы А при полной репозиции по данным УЗИ оставался в пределах нормы(от 15 мм), однако у всех пациентов была обнаружена дислокация диска, из-закоторой полная степень движения диска и, соответственно, открывания ртаосуществлялась через осуществление грубого щелчка и «привычного»движения нижней челюстью.
При этом во время ультрасонографии ВНЧС быливыявлены значительные изменения мягкотканной структуры суставных дисков,наличие признаков обострения хронического синовита и изменения траекториинормального движения в процессе открывания рта. Таким образом, лечениепациентов группы А проводилось с целью устранения дислокации суставногодиска, нормализации внутренних взаимоотношений между всеми элементамисустава и достижения правильного положения головки нижней челюсти внижнечелюстной ямке височной кости.Результаты проведенного лечения ВНЧС пациентов группы А по даннымУЗИ представлены в Таблице 10:Таблица 10.Данные УЗИ пациентов группы А до лечения и после проведенного леченияСреднее значение высоты переднейчасти суставного диска ± СОСреднее значение высоты среднейчасти суставного диска ± СОСреднее значение высоты заднейчасти суставного диска ± СОСоотношениесреднейвысотыпередней части диска к среднейвысоте задней части дискаДо лечения ВНЧС0,62 ± 0,10 смПосле лечения ВНЧС0,48 ± 0,07 см0,40 ± 0,08 см0,40 ± 0,09 см0,46 ± 0,08 см0,46 ± 0,07 см1,381,04Для пациентов группы А были определены минимальные, максимальныеи средние показатели длительности лечения и количества проведенныхартроцентезов, которые представлены в Таблице 11:81Таблица 11.Количество проведенных артроцентезов и длительность леченияпациентов группы АКоличество артроцентезовДлительность лечения ВНЧСКоличество проводимыхинъекций в месяцНаРисунке22Среднее значение ±СО3,58 ± 1,547,76 ± 3,07 месМинимальноезначение1,003,00 месМаксимальноезначение7,0015,00 мес0,49 ± 0,23--представленыданныеочастотепроводимыхартроцентезов и количестве вылеченных ВНЧС:20КОЛИЧЕСТВО ВНЧС181816181614121210864244401234567КОЛИЧЕСТВО ПРОВЕДЕННЫХ АРТРОЦЕНТЕЗОВРисунок 22.
Распределение количества ВНЧС в зависимости от количествапроведенных артроцентезов для устранения дислокации суставного диска пациентовгруппы АНа Рисунке 23 представлены данные о количестве месяцев лечения иколичестве вылеченных ВНЧС:8218КОЛИЧЕСТВО ВНЧС161614121212108868664420006789 10 11 12 13КОЛИЧЕСТВО МЕСЯЦЕВ ЛЕЧЕНИЯ1422034515Рисунок 23. Распределение количества ВНЧС в зависимости от сроков лечения дляустранения дислокации суставного диска пациентов группы АПо результатам лечения пациентов группы А была определенаэффективность применения метода гидравлической репозиции суставногодиска, которая составила 94,12%.
Таким образом, в 48 ВНЧС из 51 удалосьполностью устранить дислокацию суставного диска, что было подтвержденоданными УЗИ и МРТ. По данным субъективной оценки пациенты отмечалиустранение наличия щелчков и хруста при движениях нижней челюстью,значительное снижение преходящих эпизодов «блокировок» нижней челюсти иобострений хронического синовита. Диспансерное наблюдение за пациентамиосуществлялось в течение 6 месяцев после окончания лечения.
В 3 ВНЧС из 51было достигнуто значительное улучшение их работы, однако на моментокончания лечения оставалась незначительная дислокация суставных дисков. Уодного пациента (2 ВНЧС) отмечались продолжающиеся щелчок и хруст приоткрывании рта, у другого пациента (1 ВНЧС) сохранялись периодические«блокировки» нижней челюсти.Клинический пример лечения ВНЧС с полной репозицией суставногодиска (Группа А):Пациент Н., 29 лет, обратился на кафедру челюстно-лицевой хирургии ихирургическойстоматологииРУДН83сжалобаминапериодическое«блокирование» нижней челюсти в утреннее время, щелчки в области правогоВНЧС (Рисунок 24).Рисунок 24.
Внешний вид пациента до леченияАнамнез заболевания: пациент отмечает наличие щелчков в областиправого ВНЧС на протяжении последних 3,5 лет с периодическими«заклиниваниями» нижней челюсти. Со слов пациента, щелчки появилисьпосле широкого открывания рта во время откусывания яблока. Лечениезаболевания не проводилось.Данные клинического обследования:• Конфигурация лица не изменена.
Кожные покровы без видимыхизменений.• Максимально возможное открывание рта (после щелчка в правомВНЧС) – 4,2 см (Рисунок 25).• Пальпация жевательных мышц с обеих сторон безболезненная.• Пальпация области правого и левого ВНЧС безболезненная.• Во время аускультации правого ВНЧС определяется щелчок и хрустпри движениях нижней челюстью.• Определяется S – образная девиация нижней челюсти при открываниирта.• Целостность верхней и нижней зубных дуг не нарушена (Рисунок 26).84Рисунок 25. Измерение степени открывания рта пациента до леченияРисунок 26. Интраоральное обследование пациентаДанные МРТ правого ВНЧС пациента: частичная вентрально-медиальнаядислокация суставного диска правого ВНЧС с полной репозицией; артрозправого ВНЧС I степени; МР-признаки функциональной перегрузки правойлатеральной крыловидной мышцы (Рисунок 27).Рисунок 27. Данные МРТ ВНЧС пациента до лечения85Данные ультразвуковой диагностики ВНЧС до лечения представлены вТаблице 12 и на Рисунке 28:Таблица 12.УЗ показатели строения и функции правого ВНЧС пациента до леченияПравыйВНЧСПЧСДСЧСДЗЧСД0,74 см0,42 см0,37 смСоотношениеПЧСД к ЗЧСД1,7СЩПГНЧ0,09 см14,9 ммРисунок 28.
Измерение УЗ показателей суставного диска правого ВНЧС пациента долеченияДиагноз: Частичная вентрально-медиальная дислокация суставного дискаправого ВНЧС с полной репозицией. Вторичный артроз правого ВНЧС Iстепени.План лечения:• Изготовлениеиндивидуальногоокклюзионно-стабилизирующегоаппарата на зубы нижней челюсти.• Проведение курса внутрисуставных инъекций в ВНЧС под контролемУЗИ (метод гидравлической репозиции).86Лечение:На первом этапе лечения пациенту была изготовлена индивидуальнаяжесткая пластмассовая каппа на зубы нижней челюсти с окклюзионныминакладками.
Данный аппарат позволил провести частичную декомпрессиювнутрисуставных элементов правого и левого ВНЧС, а также восстановитьправильноеортопедическистабильноеположениенижнейчелюстиотносительно верхней (Рисунок 29).Рисунок 29. Вид индивидуальной силиконовой каппы пациентаНа фоне применения индивидуальной каппы пациенту проводилисьвнутрисуставные инъекции методом гидравлической репозиции суставногодиска в область правого ВНЧС под контролем УЗИ с периодичностью раз в 3-4недели(Рисунок30).Спомощьюданногометодаоказывалосьмиорелаксирующее воздействие на верхнюю головку наружной крыловидноймышцы (использование 1% раствора лидокаина гидрохлорида), а такжеосуществлялась гидравлическая препаровка суставных дисков от фиброзныхспаек.
Ток жидкости, создаваемый в суставных пространствах, способствовал87постепенному уменьшению степени дислокации суставных дисков и его«расправлению».Рисунок 30. Проведение артроцентеза правого ВНЧС пациента под контролем УЗИСроки лечения и количество проведенных артроцентезов:•Срок лечения правого ВНЧС составил 5 месяцев.•Количество проведенных инъекций в правый ВНЧС – 4 (показательинъекций в месяц составил 0,9).Результаты проведенного лечения:•Отсутствие жалоб на работу обоих ВНЧС (со слов пациента).•Обеспечение свободного открывания рта в полном объеме безпреходящих эпизодов «блокировок» (степень ОР после лечения составила 4,3см).•Курс лечения позволил обеспечить стабильную полную репозицию(подвижность) суставного диска правого ВНЧС и устранить его дислокацию(по данным УЗИ и МРТ, Рисунок 31 и 32).•Соотношение высоты передней части к высоте задней частисуставного диска в результате проведенного лечения составила 0,96.88Рисунок 31.
Данные МРТ ВНЧС пациента после проведенного леченияРисунок 32. Измерение УЗ показателей суставных дисков ВНЧС пациента послепроведенного лечения4.3.2. Результаты лечения ВНЧС пациентов со смещением ичастичной репозицией суставного диска (группа Б)Основные жалобы, предъявляемые пациентами группы Б до лечения (снеполной репозицией диска), были связаны с затруднением отрывания ртаразной степени выраженности, наличием хруста при открывании и закрываниирта, более частыми обострениями болевого синдрома, смещением нижнейчелюсти в процессе открывании рта.
Значения показателя подвижности головок89нижней челюсти у пациентов группы Б при неполной репозиции суставногодиска ВНЧС по данным УЗИ составляли от 4 мм до 15 мм (среднее значение9,50 ± 2,66 мм); у всех пациентов была обнаружена выраженная частичная,либо полная дислокация диска, при которой нормальное открывание ртастановилось невозможными. Ультрасонография ВНЧС выявила значительныеизменения мягкотканной структуры суставных дисков, наличие признаковобострения хронического синовита и признаков остеоартроза головок нижнейчелюсти I-II степени. Таким образом, лечение пациентов группы Б былонаправлено на устранение дислокации суставного диска, обеспечение полнойстепениподвижностисуставногодискаиголовокнижнейчелюсти,нормализацию внутренних взаимоотношений между всеми элементами сустава.РезультатыпроведенноголеченияВНЧСпациентовгруппыБпредставлены в Таблице 13:Таблица 13.Данные УЗИ пациентов группы Б до лечения и после проведенного леченияСредняястепеньподвижностисуставного диска ± СОСредняя степень открывания рта ± СОСреднее значение высоты переднейчасти суставного диска ± СОСреднее значение высоты средней частисуставного диска ± СОСреднее значение высоты задней частисуставного диска ± СОСоотношение средней высоты переднейчасти диска к средней высоте заднейчасти диска ± СОДо лечения ВНЧС9,50 ± 2,66 ммПосле лечения ВНЧС14,78 ± 0,35 мм3,68 ± 0,50 см0,63 ± 0,12 мм4,35 ± 0,22 см0,50 ± 0,07 мм0,38 ± 0,09 мм0,39 ± 0,09 мм0,44 ± 0,08 мм0,48 ± 0,07 мм1,451,05Для пациентов группы Б были определены минимальные, максимальныеи средние показатели длительности лечения и количества проведенныхартроцентезов, которые представлены в Таблице 14:90Таблица 14.Количество проведенных артроцентезов и длительность лечения пациентовгруппы БКоличество артроцентезовДлительность лечения ВНЧСКоличество проводимых инъекцийв месяцНаРисунке33Среднее значение± СО8,32 ± 5,6010,17 ± 3,54 месМинимальноезначение24 месМаксимальноезначение2018 мес0,79 ± 0,41--представленыданныеочастотепроводимыхартроцентезов и количестве вылеченных ВНЧС:КОЛИЧЕСТВО ВНЧС65544333322222211101000000234 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20КОЛИЧЕСТВО ПРОВЕДЕННЫХ АРТРОЦЕНТЕЗОВРисунок 33.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
