Диссертация (1140136), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Расположение линейного УЗ-датчика при проведении артроцентезаПосле проведения местного инфильтрационного обезболивания приточном попадании анестезирующего раствора в нижнюю суставную щельотмечается незначительное увеличение объема нижнего этажа ВНЧС и болеечеткое контурирование края головки нижней челюсти.
Последующее введениефизиологического раствора обеспечивает значительное увеличение объеманижнего суставного пространства в виде увеличения анэхогенной зоны надголовкой нижней челюсти (Рисунок 21).Рисунок 21. УЗ-изображение, получаемое при проведении артроцентеза ВНЧС.
Белойпунктирной линией отмечен контур головки нижней челюсти. Черной пунктирнойлинией отмечена граница увеличенного объема нижнего суставного пространства.Стрелкой отмечено визуализируемое острие иглы.72ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ4.1.Результатыклиническогообследованияпациентовсвнутренними нарушениями ВНЧСВ соответствии с целями и задачами исследования на базе кафедрычелюстно-лицевой и хирургической стоматологии Российского УниверситетаДружбы Народов в период с сентября 2015 года по декабрь 2017 года намибыло проведено комплексное обследование 220 пациентов (440 ВНЧС) обоегопола с признаками внутренних нарушений ВНЧС.
Среди них было 37 мужчин(16,82%) и 183 женщины (83,18%).Жалобы пациентовНа первичном приеме особое внимание уделялось сбору анамнеза ижалоб пациентов. Основными жалобами пациентов были: боли в областиВНЧС, затруднённое открывание рта, наличие шумовых явлений в ВНЧС(хруста и щелчков).Самой частой причиной обращения пациентов служила постоянная илипериодическая боль в области одного или обоих ВНЧС (60% всех случаевобращения). При этом 93 пациента отмечали боль с одной стороны, 39пациентов жаловались на двухсторонний характер боли.106 пациентов (48%) предъявляли жалобы на наличие щелчка придвижениях нижней челюстью, из них 66 пациентов определяли наличиеодностороннего щелчка, 40 пациентов – двухстороннего щелчка.84 пациента (38%) жаловались на постоянное или преходящееограничение открывания рта.
67 пациентов (30%) отмечали на наличиекрепитации (хруста), чаще с одной стороны.Реже пациенты предъявляли жалобы на: заложенность уха (19,5%), боли вобласти головы и шеи (15,5%), «стянутость» жевательных мышц (10,5%),неправильную траекторию открывания рта (6,4%) и «застревания» нижнейчелюсти при открывании рта (6%).73Сводные данные по жалобам пациентов представлены в Таблице 4:Таблица 4.Распространённость жалоб пациентов при внутренних нарушениях ВНЧСЖалобаКоличество пациентовБоли в области ВНЧСНаличие щелчка в ВНЧСОграничение открывания ртаНаличие хруста в ВНЧСЗаложенность ухаБоли в области головы и шеи«Стянутость» жевательных мышцНеправильное открывание рта«Застревания» нижней челюсти132 (60%)106 (48%)84 (38%)67 (30%)43 (19,5%)34 (15,5%)23 (10,5%)14 (6,4%)13 (6%)Анамнез заболеванияОтдельное внимание обращалось на длительность существованиясимптомовпораженияВНЧСипериодобращенияпациентовзастоматологической помощью.
Почти половина пациентов (102 человека, 46%)отмечала длительное (более 2х лет) существование признаков внутреннихнарушений, у 63 пациентов (29%) первые симптомы появились в срок отполугодадо2лет,только55пациентов(25%)обратилисьзаквалифицированной помощью в срок до полугода от возникновения первыхсимптомов поражения ВНЧС.Почти 74% пациентов не связывали появление первых жалоб на работуВНЧС с каким-либо этиологическим фактором. Остальные 26% ассоциироваливозникновениепротезированиемпроблемилис:травмойВНЧСперепротезированиемилизубныхнижнейчелюсти,рядов,широкимоткрыванием рта, длительным приемом у врача-стоматолога, ортодонтическимлечением и др.
Только 24 пациента (11%) сообщили о попытках лечения(физиотерапия, НПВС, применение капп и ортотиков), результаты применениякоторых были безуспешными.74Данные объективного осмотраПри объективном осмотре пациентам измерялась максимальная степеньоткрывания рта. Среднее значение открывания рта составила 4,14 ± 0,88 см,максимальное значение – 7.1 см, минимальное – 1 см. В процессе открываниярта отмечалось наличие отклонения траектории движения нижней челюсти отсредней линии лица (девиация): в 62% случаев у пациентов определялось Sили Z-образное движение, в 28% случаев отмечалась одностороннее смещениечелюсти.Пальпация ВНЧС и жевательных мышцСледующим этапом обследования была пальпация области ВНЧС ижевательных мышц.
Оценивалось наличие боли при пальпации: головки икапсулыВНЧС,височной,латеральнойимедиальнойкрыловидных,собственно жевательной мышц с обеих сторон. Пальпация ВНЧС былаболезненная у 41% пациентов, болезненная пальпация хотя бы одной извышеперечисленных жевательных мышц у 18% пациентов.Аускультация ВНЧСПри аускультации в процессе открывания и закрывания рта, а также вмомент совершения боковых движений нижней челюстью, в 259 ВНЧС (59%)был обнаружен хруст, в 35 ВНЧС (8%) – щелчок, в 92 ВНЧС (21%) –комбинация хруста и щелчка.4.2. Оценка результатов МРТ и УЗИ ВНЧС до леченияМРТ проводилась пациентам с целью постановки окончательногодиагноза при внутренних нарушениях ВНЧС.
При этом учитывалисьследующие показатели:• Направление смещения суставного диска относительно головкинижней челюсти.75• Вид смещения суставного диска ВНЧС (полное или частичное).• Степень репозиции суставного диска ВНЧС.• Наличиеартрозно-дегенеративныхизмененийголовкинижнейчелюсти.• Наличие признаков активного внутреннего воспалительного процесса вВНЧС (синовит);• Признаки функциональной перегрузки жевательных мышц (особеннонаружных крыловидных).По данным МРТ, в 85,48% суставов была выявлена патологическаядислокация суставного диска ВНЧС. Вентральная (передняя) дислокациясуставного диска была самой часто встречающейся (37,73% обследованныхВНЧС).
Комбинированные дислокации (передне-медиальные и переднелатеральные) были определены в 35,25% ВНЧС. Медиальная дислокациясуставного диска была обнаружена в 17,29% ВНЧС, латеральная дислокация в7,25% ВНЧС. Данные по частоте встречаемости разных видов дислокациисуставных дисков ВНЧС по данным МРТ представлены на Таблице 5:Таблица 5.Частота встречаемости различных видов дислокаций суставного дискапо данным МРТ ВНЧСВид смещения суставного дискаПереднее смещение дискаПередне-медиальное смещение дискаМедиальное смещение дискаПередне-латеральное смещение дискаЛатеральное смещение диска% встречаемости от общего количества ВНЧС37,73 %21,43 %17,29 %16,3 %7,25 %В 33,96% обследованных ВНЧС было обнаружено полное смещениесуставного диска относительно головки нижней челюсти, в 66,03% ВНЧС –частичное.Степень репозиции суставного диска при открывании рта в 73,58% ВНЧСбыла определена как полная, в 15,09% ВНЧС – частичная, в 11,33% ВНЧС было76выявлено отсутствие репозиции диска.
Данные по частоте встречаемостиразных видов репозиции суставных дисков ВНЧС по данным МРТпредставлены на Таблице 6.Таблица 6.Частота встречаемости различных видов дислокаций суставного дискапо данным МРТ ВНЧСРепозиция суставного диска ВНЧС% встречаемостиот общего количества ВНЧС73,58%15,09%11,33%Полная репозиция суставного дискаЧастичная репозиция суставного дискаОтсутствие репозиции суставного дискаНаличие признаков остеоартроза головки нижней челюсти (I-III степеней)было обнаружено в 64,51% ВНЧС. Активная фаза синовита была выявлена в35,48% обследованных ВНЧС.Ультрасонография ВНЧСУЗИ использовалось для контроля над проводимым лечением внутреннихнарушений. При первичном осмотре были определены следующие показатели:• Наличие переднего смещения суставного диска относительно головкинижней челюсти.• Наличие косвенных признаков бокового смещения суставного диска.• Высота суставного диска в его передней, средней и задней частях.• Соотношение высот передней и задней частей суставного диска.• Степень подвижности головки нижней челюсти и суставного дискаотносительно головки нижней челюсти при открывании и закрывании рта впарасагиттальной плоскости.• Высота нижней суставной щели, наличие воспалительного выпота.По данным нормальной анатомии человека, суставной диск ВНЧСпредставляет собой двояковогнутую пластинку, у которой высота передней77части должна быть либо примерно равна высоте задней части, либо бытьменьше нее.
При передних смещениях суставного диска соотношение переднейчасти диска к задней увеличивается в зависимости от степени смещения ирастянутости диска. Показатели высот частей суставного диска и нижнейсуставной щели измерялись в см. Степень подвижности головки нижнейчелюсти в процессе открывания рта измерялась в мм.Данные первичного УЗИ ВНЧС пациентов группы А (76 ВНЧС)представлены в Таблице 7:Таблица 7.Данные первичного УЗИ ВНЧС пациентов группы АСреднее значениеВысота передней части суставного дискаВысота средней части суставного дискаВысота задней части суставного дискаСоотношение средней высоты передней части дискак средней высоте задней частиВысота нижней суставной щели0,62 см0,40 см0,46 см1,37Стандартноеотклонение0,100,080,08-0,11 см0,04Вследствие того, что при полной репозиции диска ВНЧС (группа А)движения диска и головки нижней челюсти не ограничены, эти показатели неопределялись.
До лечения средняя высота передней части диска была в 1,37 разувеличена относительно средней высоты задней части диска. В 6 ВНЧС былиопределены признаки синовита (высота нижней суставной щели > 0,2 см).Для ВНЧС пациентов групп Б и В была дополнительно рассчитанастепень подвижности головки нижней челюсти (Таблицы 8 и 9):Таблица 8.Данные первичного УЗИ ВНЧС пациентов группы БСреднее значениеВысота передней части суставного дискаВысота средней части суставного дискаВысота задней части суставного дискаСоотношение средней высоты передней частидиска к средней высоте задней части780,63 см0,38 см0,44 смСтандартноеотклонение0,120,090,071,45-Высота нижней суставной щели0,15 см0,06Подвижность головки НЧ9,50 мм2,66По данным Таблицы 8 видно, что соотношение средней высоты переднейчасти диска к средней высоте задней части диска ВНЧС составляет 1,45, чтобольше аналогичного показателя в группе А.
Средняя степень подвижностиголовки нижней челюсти составила 9,50 ± 2,66 мм. В 7 ВНЧС были определеныпризнаки синовита (высота нижней суставной щели > 0,2 см).Таблица 9.Данные первичного УЗИ ВНЧС пациентов группы ВСреднее значениеВысота передней части суставного дискаВысота средней части суставного дискаВысота задней части суставного дискаСоотношение средней высоты передней части дискак средней высоте задней частиВысота нижней суставной щели0,72 см0,38 см0,46 смСтандартноеотклонение0,150,090,101,58-0,150,09Подвижность головки НЧ1,31 мм1,62Соотношение средней высоты передней части диска к средней высотезадней части диска ВНЧС в группе В было максимальным и составило 1,58, чтобольше аналогичного показателя в группах А и Б. Средняя степеньподвижности головки нижней челюсти составила 1,31 ± 1,62 мм, в 11 из 22ВНЧС был обнаружен полностью неподвижный суставной диск.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
